兽医流行病学调查与监测中的病例定义

李 印，王幼明，康京丽，刘丽蓉，黄保续，沈朝建

（中国动物卫生与流行病学中心，山东青岛 266032）

在流行病学调查和监测活动中，最关键的问题是找出群体中的“发病”动物，以此为基础开展相应的调查、分析和研究工作。什么是“发病”动物？需要明确的、确定动物“发病”与否的标准，这是动物疫病防控中开展各项流行病学工作的“基石”，如监视疫病流行变化情况、比较不同地区疫病流行状况、评价某项控制措施是否有效，首先需要掌握的是疫病发生或存在情况。因此，对于特定动物疫病而言，动物疫病流行病学调查、监测，包括疫病报告、屠宰检疫、产地检疫等活动，均需要事先确定明确的病例定义。长期以来，国内动物疫病防控中对病例定义这一环节不够重视，产生很多问题。例如，多数调查及监测活动中，往往以实验室的检测结果作为动物“发病”与否的判断标准，不能把试验室确诊病例和流行病学活动中的确诊病例、疑似病例区分开来。同时，对于很多疫病而言，并没有给出应用于不同防控活动的、分层次的病例定义，在流行病学数据分析和形势判断上造成了一定程度的混乱。本文从病例定义的基本概念入手，阐述了病例定义的构建、病例定义的准确性及其与流行病学调查、监测活动的关系。

1 病例定义的概念

病例定义是指流行病学调查与监测中，用于确定流行病学单元（流行病学研究中的基本单位）“发病”与否的一套标准。发病“病例”包括个体水平上的病例和群体水平上的病例两种。个体水平上的病例既可以是指感染而不出现或出现临床症状的动物，也可以是指经过实验室诊断的动物；群体水平上的病例定义是指确定单个动物群体内是否存在疫病，如确定某个舍、场、村、乡镇等是否为感染或发病群，这些根据调查和监测的目的和实际需要来确定。例如，需要掌握某地羊布病群流行率进行流行病学调查，可以把一个村或共用一个牧场的羊作为一个群，只要群中有一只羊布病平板凝集试验阳性就判断该群为阳性，此构成了流行病学调查中群阳性的病例定义。

对于同一种疫病，由于疫病控制目标的不同，“发病”的标准也可能有差异，可能有几个病例定义，且病例定义可以随着新信息的获得而改变，如对疫病特征认识的加深、实验室诊断方法的改进均可以导致病例定义的改变。对于不同动物疫病，由于疫病特征的差异，确定“发病”是不一样。病例定义很大程度上会影响流行病学调查及监测活动的效能，特别是其敏感性、特异性。

2 病例定义的构建

疫病病例可用多种方式描述，从根本上讲包括两个方面：

一是从疫病识别标志上确定，即可以特定的临床症状或严重性为依据确定为发病；可以以特征性的剖检变化为基础诊断为发病；可以死亡（因特定疫病）为标准判断为发病；也可通过实验室检测抗原或抗体确定为发病；也可前述几种方式的结合，综合判定发病与否，所以说病例定义并不完全等同于我们常说的实验室诊断。

二是根据流行病学标准，即根据发病的时间、地点、发病动物本身特征、与其他病例的流行病学联系和相关风险因素来确定，特别是进行暴发调查时的病例定义。

例如，在2004年发布的《高致病性禽流感疫情处置技术规范》中，所构建的病例定义既包括临床症状，又包括实验室诊断。其中，临床可疑病例仅以临床症状为标准，即禽群出现急性发病死亡，且出现脚鳞出血、鸡冠出血或发绀、头部水肿、肌肉和其他组织器官广泛性严重出血、明显的神经症状（适于水禽）等症状之一，即为可疑病例。疑似病例要求在可疑病例的基础上，非免疫禽检测结果符合血清学诊断阳性或特异性分子生物学诊断阳性。确诊病例则进一步要求符合高致病性禽流感疑似病例指标，且至少符合一项病原学诊断指标[1]。在暴发调查中，还可以限定发病动物的种类、年龄、所在范围、发病时间等。例如，2012年4月，A县B镇C村发生疑似高致病性禽流感疫情，调查时病例定义可以限定为在B乡镇范围内，自3月20日以来，家禽出现突然死亡，3天内发病群死亡率超过50%以上的禽群，定义为可疑病例群。

3 病例定义的敏感性与特异性

病例定义是确定动物是否感染发病的标准，利用病例定义去确定动物发病与否就是流行病学意义上的试验，病例定义不可能是完美的，因此，存在敏感性和特异性问题。病例定义的敏感性是指利用这种病例定义能够发现的真实病例数量占所有真实病例数量的比例，是真实病例被准确判断的比例；特异性是利用这种病例能够发现的非病例占所有非病例的比例，是非病例被准确判定的比例。

高敏感 度的病例定义会将其他很多疫病的病例包括在其中，而高度特异的病例定义会排除很多真实病例。病例定义的敏感性和特异性可因目标的不同而变化。病例定义可以有多个水平，根据用途和诊断依据的不同，病例定义可分为可疑病例、可能病例和确诊病例。确定可疑病例、可能病例和确诊病例的依据，对于不同的疫病，可能是不相同的。一般而言，可疑病例是指根据临床症状、剖检变化为标准确定的病例；可能病例是在确定为可疑病例的基础上，加上流行病学因素或经过筛检试验诊断；确诊病例是在可能病例的基础上，加上确诊试验的诊断。可疑病例的病例定义敏感性高，但特异性低，依据可疑病例的判断标准做出的诊断，其阳性预测值低，即假阳性的可能性大；确诊病例的病例定义特异性高，但其敏感性低，因此依据确诊病例的判断标准做出的诊断，其阴性预测值低，即假阴性的可能性大。

4 病例定义对流行病学调查监测活动敏感性的影响

在理解调查活动或监测活动敏感性之前，需要掌握动物流行病学研究中的群敏感性这一概念。群敏感性是指感染或发病群产生阳性群检测结果的概率，其计算公式为：

其中HSe为群敏感性、P为群内个体流行率、Se为试验的敏感性、n为样本大小[2]。从公式中可以看出，群敏感性的大小与群内疫病流行率、抽样数量、检测方法的敏感性等因素有关。在此基础上，如果把每个养殖场/户作为一个单元，一个区域内的所有养殖场/户作为一个群，对该区域内的养殖场/户进行调查、监测，就引申出调查或监测活动的敏感性问题。调查、监测活动或监测系统的敏感性是指如果群体中存在疫病，通过调查、监测活动或监测系统的运行发现这种疫病的可能性。对于特定动物疫病，由于病例定义的不同，即病例定义的敏感性不同，对同一群动物进行调查或监测所得到的流行率是不同的，从而得到的群敏感性也是不同的。因此，可以看出采用不同的病例定义，调查或监测活动的敏感性是不同的。病例定义越宽泛，其敏感性越高，发现疫病的可能性越高，调查或监测活动的敏感性越高。

另外，对于不同的疫病，同一个监测活动其敏感性也是不同的。如对于口蹄疫和疯牛病，同一个疫病报告系统的敏感性是不同的。口蹄疫症状明显、传播迅速，对于非免疫群，短时间内会出现大批发病，容易辨认；而疯牛病由于发病率低、病程缓慢，发病群中出现临床症状的比例不足2%，即使发病也容易被误诊为其他疾病，如代谢病或中毒等[3]。所以疫病报告系统对于口蹄疫的敏感性高于疯牛病。

[1]农业部.关于印发《高致病性禽流感疫情处置技术规范（试行）》的通知[Z].农政发[2004]1号.北京：农业部，2004.

[2]Christensen J，Gardner I A. Herd-level interpretation of test results for epidemiologic studies of animal diseases[J]. Prev Vet Med ，2000，45（1/2）：83-106.

[3]于康震.牛传染性海绵状脑病[M].北京：兵器工业出版社，2001.