宫腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症并不孕症的疗效及相关影响因素分析

比丽克孜·艾克木，克比努尔·艾则孜

（新疆维吾尔自治区中医医院妇科，乌鲁木齐 830000）

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）多见于30～40 岁的育龄期妇女，是一种常见的妇科疾病[1]。该病可引起妇女不孕等不适，严重干扰患者的生活质量。随着腹腔镜微创技术发展，子宫内膜异位症的临床治疗亦随之取得进展，但术后生育功能的恢复已成为广大患者以及临床医生面临的主要问题[2]。2006年8月至2010年8月新疆维吾尔自治区中医医院妇科采用宫腹腔镜治疗子宫内膜异位症并不孕症患者62例，并对其进行了长期随访，均取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院住院治疗的子宫内膜异位症并不孕症患者62例，年龄23～39岁，中位年龄 31岁，BMI 22.7～27.9 kg·m-2，均经病理检查确诊。不孕时间为1～7年，中位时间4.1年，其中原发性不孕19例，继发性不孕43例。术前对所有患者进行评估，均排除其他原因所致的不孕。

1.2 治疗方法

气管插管全身麻醉，采用标准的三孔操作方法，腹腔镜全面探查盆腔，在腹腔镜探查下行临床分期（r-AFS分期），分离盆腔粘连，恢复盆腔解剖结构。对合并卵巢子宫内膜样囊肿者行囊肿剥除术并重建卵巢或行异位病灶电凝术；对输卵管粘连、伞端闭锁者进行输卵管整形术及造口术。然后行宫腔镜检查，按顺序检查子宫后壁、前壁、侧壁、宫底、子宫角及输卵管内口，仔细观察宫腔、内膜的情况及输卵管开口，对有内膜增生或息肉者行诊刮术，发现宫腔异常者行子宫中膈电切术或宫腔粘连分离术。然后在腹腔镜下行美蓝通液术以了解输卵管通畅情况，最后用大量生理盐水冲洗盆腹腔。对手术中难以切除干净的子宫内膜异位症病灶或者有损伤重要器官组织可能时，术后给予促性腺释放激素激动剂（GnRH-a）3.75 mg 皮下注射，每 28 d 1 次，治疗 3～6个月。分离粘连或切除子宫处理子宫血管及韧带时，要注意输尿管解剖，必要时术前在输尿管内放置输尿管导管作为指示；术后应用防粘连制剂。

1.3 随访

术后每3～6个月定期随访（随访时间为2年），并进行妇科检查和阴道超声检查。随访期间询问患者临床症状及治疗效果，并对以下内容详细记录，1）社会性资料：年龄、BMI。2）疾病诊断资料：病史、阴道超声检查、手术分期、输卵管通畅情况、内异症病灶部位、术后是否接受助孕治疗及术后妊娠时间等。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验，有统计学意义的因素进行多因素Logistic非条件回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腹腔镜手术情况

62例患者手术均获成功，无一例中转开腹，均无手术并发症。手术时间为（47.9±16.8）min，住院时间为（6.37±2.18）d，卵巢子宫内膜异位囊肿直径为（6.42±3.51）cm。 r-AFS分期：异位症Ⅰ-Ⅱ期 28例，Ⅲ-Ⅳ期34例。经2年内随访术后妊娠率为33.8%（21/62）。

2.2 术后妊娠率相关因素单因素分析结果

输卵管通畅、r-AFS分期及接受助孕与患者术后妊娠率相关，为影响子宫内膜异位症不孕的主要因素，见表1。

表1 子宫内膜异位症不孕患者术后妊娠率影响因素的单因素分析

2.3 术后妊娠率相关因素的多因素分析

将输卵管通畅情况、r-AFS分期及术后接受助孕情况纳入多因素logistc回归分析，从偏回归系数B值可以看出，对妊娠率的影响由大到小排列为术后接受助孕、输卵管通畅及r-AFS分期。见表2。

表2 子宫内膜异位症不孕患者术后妊娠率相关因素的多因素分析

3 讨论

近年来，子宫内膜异位症有逐年升高的趋势，严重影响妇女的生活质量和生育，有30%～40%的患者合并不孕[3]。药物治疗虽能抑制病灶的生长，但由于病灶周围有纤维粘连使药物难以发挥作用，且对生理功能的恢复有一定的影响。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快及治疗针对性强的特点，这对于青年不孕患者的治疗和恢复更为重要[4]。 有文献[5]报道，单纯腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症并不能减少术后复发率及提高受孕率，而术后药物治疗是减少术后复发、提高受孕率所必需的。GnRH-a是长效促性腺激素释放激素，半衰期长，且稳定性好。万筱慧等[6]报道，子宫内膜异位症不孕患者术后配合GnRH-a治疗，妊娠率为50%。本研究结果显示，腹腔镜手术后患者联合药物治疗最终术后妊娠率为33.8%,低于文献[5]报道，考虑与本研究样本量小或随访时间短有关。

腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症提高不孕患者的术后妊娠率是通过去除异位病灶、分离粘连、剥除卵巢巧克力囊肿等。术后联合药物治疗，是目前公认治疗子宫内膜异位症合并不孕症的最佳方法。然而临床上这部分患者接受微创手术后妊娠率仍偏低，给治疗效果带来一定的负面影响。本研究显示：输卵管通畅、r-AFS分期及接受助孕与患者术后妊娠率相关，为影响子宫内膜异位症不孕的因素。将输卵管通畅情况、r-AFS分期及接受助孕情况纳入多因素Logistic回归分析，从偏回归系数B值可以看出，对妊娠率的影响由大到小排列为术后接受助孕、输卵管通畅、r-AFS分期。子宫内膜异位症使输卵管不通导致盆腔内器官及组织广泛粘连，影响输卵管蠕动，从而影响卵子的排出、捡拾和受精卵的输送，如周围组织病变严重，还可导致输卵管伞端闭锁。因此，术中常规行输卵管亚甲蓝通液术，特别是通液失败并且输卵管伞端未见堵塞者可行腔镜下输卵管插管；输卵管伞端明显堵塞者直接行输卵管造口术。本研究结果显示：术后是否接受助孕与术后的妊娠率存在相关性，12例患者接受人工助孕，其中8例妊娠，与未接受助孕的患者术后妊娠率相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 曾莉等[7]认为，轻微子宫内膜异位症患者术后可期待治疗，中、重度者在保守手术后应采取积极措施，根据患者年龄和输卵管通畅情况，进行促排卵+宫腔内人工授精或体外受精－胚胎移植治疗。

[1] 王琚,应小燕.影响子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜手术后妊娠率的多因素分析[J].中国微创外科杂志，2012，12（2）：108-110.

[2] 连蔚，洪桂珍，古伟文.宫腹腔镜下行输卵管插管通液术及斑马导丝疏通术治疗输卵管阻塞性不孕症的研究[J].新医学，2009,40（8）：538-540.

[3] 张耀,潘长青,舒晓芳,等.腹腔镜手术治疗输卵管阻塞性不孕合并子宫内膜异位症的临床分析[J].中国综合临床，2011，27（11）：1222-1223.

[4] 王群.腹腔镜治疗子宫内膜异位症不孕的临床分析[J].中国基层医药，2010，17（23）：3259-3260.

[5] 李丽，马树强，周晓梅，等.腹腔镜术后联合药物GnRH-a治疗中重度子宫内膜异位症[J].中国医刊，2009，44（4）：59-60.

[6] 万筱慧，马琳，肖福珍.腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症 58例分析[J].中国微创外科杂志，2007，7（8）：767-768.

[7] 曾莉，黄薇.腹腔镜在女性不孕诊治中的应用进展[J].中国微创外科杂志，2011，11（3）：193-195.