右美托咪定用于全身麻醉对胃肠手术患者苏醒与认知功能的影响

郭飞鹤，胡春华

（南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006）

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可以产生剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用[1－2]。右美托咪定于1999年被美国药品与食品管理局（FDA）批准用于重症监护病房镇静与镇痛以来，其在临床麻醉中的应用也日益广泛[3]。旨本研究在探讨右美托咪定复合七氟烷或异丙酚用于全身麻醉对患者术后苏醒及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2012年3—7月在南昌大学第一附属医院择期行腹腔镜胃肠手术患者80例，男 58例，女 22例，年龄 40～60 岁，体质量 35～80 kg，ASAⅠ-Ⅱ级。均排除既往有神经系统疾患、精神疾病及人格异常、文化水平低不能良好地与之沟通交流、术前评估存在明显认知功能障碍及近期有服用精神药物等患者。将80例患者按随机数字表法分为4组：异丙酚组（P组）、七氟烷组（S组）、右美托咪定复合异丙酚组（PD组）及右美托咪定复合七氟烷组（SD组），每组各20例。各组患者性别、年龄、体质量、ASA分级等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究均经医院伦理委员会批准及患者签署知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者入室前，均由同一名麻醉医师评估患者认知功能。入室后给予三角肌处肌内注射长托宁1 mg，面罩吸氧，开放外周静脉并在局部麻醉下行桡动脉穿刺监测直接动脉压。选择同型号麻醉监护仪（芬兰，datex-ohmeda S/5 compact monitor）监测患者心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、血氧饱和度（SpO2）、熵指数（反应熵与状态熵，RE、SE）及七氟烷浓度等指标。麻醉前PD组与SD组静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：12031134），诱导剂量 1 μg·kg-1，持续 10 min；维持剂量 0.4 μg·kg-1·h-1至手术结束。P 组与 S 组则以等量生理盐水替代右美托咪定以相同方法泵注维持。麻醉诱导：各组均静脉注射芬太尼 2～4 μg·kg-1、维库溴铵 0.1～0.15 mg·kg-1、异丙酚 1.0～1.5 mg·kg-1，诱导后行气管内插管。麻醉维持：P组与PD组泵注异丙酚（清远嘉博制药有限公司，批号：12041602）4～6 mg·kg-1·h-1，S 组与 SD 组吸入七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，批号：12041731）0.6%～1.5%。各组恒速泵注阿曲库铵 10 μg·kg-1·min-1维持肌松，瑞芬太尼 0.2 μg·kg-1·min-1维持镇痛。 通过调节异丙酚输注速率或七氟烷吸入浓度控制合适的麻醉深度，RE、SE 值均维持于 40～60，RE 与 SE＜5[4]（RE 与SE差值＜5）。术中血压控制在术前基础值的±20%之间，高于或低于此范围时给予输液扩容及血管活性药物处理。心率低于50次·min-1时给予阿托品纠正。关腹时停止输注阿曲库铵，手术结束时停止输注异丙酚或吸入七氟烷。观察RE、SE变化，并每隔30 s呼唤患者一次直到患者睁开双眼，达拔管指征时拔管。整个研究过程均由相同组麻醉医师、手术医师及手术护士完成。

1.3 认知功能评估

认知功能评估采用 Katzman等[5]在 1983年提出的短期辅导记忆浓缩测试（short orientation memory concentration test，SOMCT）标准。 内容包括：1）今年是哪一年？正确得4分，错误0分；2）现在是几月份？正确得3分，错误0分；3）现在是什么时间？正确得3分（不超出1 h范围内），错误0分；4）从20倒数到1，最高得4分，每错1个数字扣2分；5）倒着念一年的12个月，最高得4分，错1个扣2分；6）复述之前告知的包含5个项目信息（姓、名、街道名称、门牌号及城镇名），最高得10分，每错1个扣2分。注意在测试前应告知患者当前的年、月、时间及包含5个项目信息的句子，在测试过程中若患者回答错误，但能立即自我纠正的可给分。评估总分为28分，分值越高表明认知功能越好，＜22分为存在认知功能异常。

1.4 观察指标

1）记录各组术前、插管后、切皮时、切皮后30 min 及术毕时的 SBP、DBP、HR、PETCO2、SpO2、熵指数（RE、SE）的变化；2）记录停止麻醉药后熵指数RE与SE分别自60上升到70、80、90的时间。3）计算停肌松药后出现自主呼吸、握拳、拔管时间。4）计算术中异丙酚平均输注速率及七氟烷平均吸入浓度。5）术后采用SOMCT标准评估患者术前，拔管后10、20及30 min各时间段的认知功能。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组术中监测指标的比较

4组患者术中 PETCO2、SpO2、RE与 SE比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。血压：与术前比较，4组患者的SBP、DBP在插管后均有明显下降，S组在术毕时 SBP、DBP 上升明显（P＜0.05）；与 PD 组、SD组比较，P组、S组在插管后SBP与DBP明显降低（均 P＜0.05）；与 S 组、SD 组比较，P 组、PD 组SBP、DBP在切皮及切皮后30 min均明显升高（均P＜0.05）。HR：与术前比较，PD组与SD组HR在插管后、切皮、切皮后 30 min、术毕时明显下降（均 P＜0.05）；与PD组、SD组比较，P组、S组在插管后、切皮、切皮后30 min、术毕时HR均明显升高（均P＜0.05）。见表1。

2.2 各组麻醉药维持剂量的比较

PD 组丙泊酚平均维持速率为（3.1±0.6）mg·kg-1·h-1，P 组丙泊酚平均维持速率为（5.0±0.9）mg·kg-1·h-1，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；SD组七氟烷平均维持浓度为（1.1±0.4）%，S组七氟烷平均维持浓度为（1.5±0.3）%，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 各组停麻醉药后RE值从60上升到各点所需时间及术后苏醒时间的比较

停止异丙酚或七氟烷后，P组、S组及SD组RE从60恢复到70、80、90所需时间均低于PD组（均P＜0.05）,P组、S组及SD组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。各组停肌松药后至出现自主呼吸、睁眼、握拳、拔管时间的比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。 见表2。

2.4 各组SOMCT认知功能评分情况的比较

各组在拔管后10、20 min认知功能较术前有所下降（均P＜0.05）；拔管后30 min与术前比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。术后各组间各时间点认知功能评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表1 各组手术前后SBP、DBP、HR变化的比较 n=20，x±s

表2 各组停麻醉药后RE值从60上升到各点所需时间及停肌松药后苏醒时间的比较 x±s，t/min

表3 各组认知功能评估比较 x±s，分

3 讨论

近年来，全身麻醉患者术后苏醒质量与认知功能越来越引起麻醉医生的重视。引起术后认知功能障碍（POCD）的因素较多，老年、低教育水平、先前无后遗症的脑卒中作为独立的危险因素。在本研究中，尽可能地排除年龄较大的干扰因素。目前预防POCD多集中在外科手术与麻醉药物及麻醉方式的选择上。针对各类手术与患者体质的特点，麻醉医生合理选择麻醉药物对患者术后苏醒及降低POCD发生率有着直接关系。异丙酚与七氟烷分别代表着目前临床上最常用的静脉麻醉药与吸入麻醉药，两种药物各有其优缺点。右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动剂，对大脑中枢具有高选择性，抑制交感神经活动，提供镇静、镇痛及抗焦虑的特性。为此本研究将盐酸右美托咪定注射液分别与异丙酚、七氟烷复合用药展开研究。

从本研究中发现，使用右美托咪定的患者在术中尤其是麻醉诱导插管后血压波动不明显，而且苏醒后表现出良好的镇静效果。这与右美托咪定发挥其镇静与镇痛、抑制交感神经活动有关。在术中切皮与切皮后30 min建立人工气腹机体处于强烈应激状态下，七氟烷较异丙酚更能够显著抑制机体应激反应导致的血压增高。S组在术后苏醒阶段，由于七氟烷绝大部分通过肺排除，加之患者对手术切口的疼痛反应，血压波动较大，易发生术后谵妄躁动。而SD组患者由于右美托咪定提供充分的镇静作用，提高了苏醒期拔管的安全性。在HR方面，虽然右美托咪定有显著减慢HR且呈剂量依赖性，加之瑞芬太尼的作用，但HR一般不低于50次·min-1，易于用阿托品纠正。Hall等[6]研究发现，右美托咪定以0.6 μg·kg-1负荷量输注完成后，采用低剂量 0.2 μg·kg-1·h-1与高剂量 0.6 μg·kg-1·h-1维持输注产生的镇静效应相似，所以必要时可以改为小剂量维持，不致HR过低。

在本研究中，笔者采用了熵指数监测麻醉深度，通过调整异丙酚或七氟烷用量，右美托咪定能够显著减少异丙酚与七氟烷的用量，降低了麻醉药对机体的不良反应。在没有麻醉深度监测情况下宜降低麻醉药物输注速率，以免麻醉加深。在苏醒阶段，通过反应熵预测患者苏醒发现PD组反应熵恢复最慢，而P组、S组及SD组之间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），说明右美托咪定可能致异丙酚麻醉苏醒延迟，但右美托咪定通过何种机制使异丙酚麻醉苏醒延迟原因未明。有些研究提出了药代动力学方面的假说，Dutta等[7]研究认为，异丙酚的药代动力学参数并不因复合使用右美托咪定而出现改变，而仅显示右美托咪定与异丙酚在药效动力学方面有相互作用，即右美托咪定能够降低异丙酚镇静与抑制体动反应的所需最低血药浓度。在本研究中，各组在术后肌松恢复方面，出现自主呼吸、睁眼、握拳及拔管所需时间上比较差异无统计学意义，说明右美托咪定并不影响肌松恢复。

目前对患者术后认知功能评估有较多方案，在本研究中采用了SOMCT方案，该方案简便易行，适合术后拔管后早期认知功能的评估及电话回访调查，患者依从性好。4组间认知功能评估比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），表明右美托咪定并不影响患者术后认知功能评分。目前有研究认为，右美托咪定对神经功能起到一定的保护作用[1]。

七氟烷血气分配系数低（0.62），可控性佳，苏醒迅速，目前不少研究认为七氟烷对心肌还具有保护作用[8-9]。通过本研究笔者认为，右美托咪定复合七氟烷吸入全身麻醉运用于胃肠手术患者更具优势，能够提供更加稳定的血流动力学，避免在插管后、切皮及建立人工气腹时因机体应激反应、血管扩张所产生循环较大的波动。在苏醒期七氟烷本身具备快速苏醒的特点，不受右美托咪定的影响。右美托咪定能提供良好的镇静与镇痛，而不致患者因手术切口疼痛及术后吸痰拔管操作所产生的术后谵妄躁动及血流动力学的变化，使患者安全度过围术期。

[1] 任长和，欧册华.右美托咪啶脑保护作用的研究进展[J].医学综述，2012，18（5）：721－723.

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[3] 李民,张利萍,吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志,2007,23（6）:466-470.

[4] 忻纪华,王祥瑞.熵指数在临床麻醉中的应用[J].上海交通大学学报:医学版,2007,27（12）:1516-1519.

[5] Katzman R,Brown T,Fuld P,et al.Validation of a short Orientation-Memory-Concentration Test of cognitive impairment[J].Am J Psychiatry,1983,140（6）:734-739.

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[7] Dutta S，Karol M D，Cohen T，et al.Effect of dexmedetomidine on propofol requirements in healthy subjects[J].J Pharm Sci,2001,90（2）:172-181.

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[9] Tritapepe L，Landoni G，Guarracino F，et al.Cardiac protection by volatile anaesthetics:a multicentre randomized controlled study in patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass[J].Eur J Anaesthesiol,2007,24（4）:323-331.