全髋及半髋置换术对老龄股骨颈骨折的疗效

刘 川，何 杰，张 旭

（巴中市中心医院骨科，四川 巴中 636000）

随着社会老龄化人口激增，且老年人各种合并症多又存在着不同程度的骨质疏松，导致老年高龄股骨颈骨折的发生率有明显上升趋势。该骨折部位特殊易致血供障碍，加之慢性病的存在、免疫耐受能力的低下、术后并发症多等因素的影响，预后往往较差。而采用人工髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折，疗效得到认可，但临床上对全髋或半髋置换术的选择存在争议[1]。为了能更好地选择合理的治疗方案，本文回顾性分析65例确诊为股骨颈骨折且行人工髋关节置换术的高龄患者的临床资料，并将其相关指标进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年1月至2012年1月在巴中市中心医院骨科行人工髋关节置换术的65例高龄股骨颈骨折患者的临床资料，排除术后1年内因其他疾病或原因导致死亡的病例。65例中，男27例，女38例，年龄（76.4±9.4）岁，根据手术方案的不同，将采用全髋置换术的33例患者作为全髋组，采用半髋置换术的32例患者作为半髋组。分组后2组人口学参数、Garden分型、致伤原因、基础疾病等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组人口学参数、Garden分型、致伤原因及基础疾病的比较 例

1.2 手术方法

术前准备：患者在入院后详细了解病史,行详细的体检和常规化验，并根据具体需要行特殊检查（如超声心动图、双下肢静脉彩超、肺功能等）；完善影像学资料；对患者重要脏器进行功能评估，并对合并症、水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等予积极治疗。

全髋组：行全身麻醉或连续硬膜外麻醉。患者取侧卧位、患侧肢体在上，固定。采取后外侧入路依次逐层打开，显露股骨头；小转子上1.0～1.5 cm处截断股骨颈；显露髋臼并对其磨挫；植入臼假体后装入与假体相匹配的高分子聚乙烯内衬；扩大髓腔；清洁髓腔后试模；植入股骨假体后装头；人工股骨头进入臼假体后，检查双下肢是否等长，活动度及稳定性达到要求后，放置引流管，依次逐层关闭。

半髋组：行全身麻醉或连续硬膜外麻醉。入路及植入股骨头假体同全髋组，但保留了大部分关节囊，略对髋臼处理后，让股骨头假体复位。置引流管，依次逐层关闭。

术后抗血栓形成治疗，并对患者进行预防性抗生素治疗[2-3]。

1.3 观察指标

对2组患者手术时间、术中出血量、住院时间等相关指标进行比较，同时观察1年随访后的远期疗效，并对疗效进行评定。评定方法使用Harris髋关节评分，其最大分值100分，分为4大项目：疼痛（44 分）、功能（47 分）、畸形程度（4 分）和活动度（5分）。其中疼痛评分将患者服用止痛药作为重要因素；而功能评分则将跛行程度、行走时有无使用辅助工具、行走的距离、上下楼、穿鞋袜的难易程度、坐椅子时间及能否上下公共汽车纳入评分项目。按照分数的高低顺序将 90～100、80～89、70～79、＜ 70 分依次评为优、良、可和差[2]，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

所得数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料用±s表示，采用t检验；对于单项有序资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术情况及住院时间比较

全髋组手术时间及术中出血量高于半髋组（P<0.05)；住院时间 2 组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组患者手术情况及住院时间比较 ±s

表2 2组患者手术情况及住院时间比较 ±s

组别 n 手术时间t/h术中出血量V/mL住院时间t/d全髋组 33 180.5±38.3 2 160.6±754.3 24.6±1.5半髋组 32 116.7±27.1 532.7±231.6 23.0±1.7 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 2组患者远期疗效比较

2组患者的资料符合单项有序资料，行秩和检验。 赋值说明：疗效：差=1，可=2，良=3，优=4；因Z=-2.463,P=0.014<0.05，故按α=0.05水准，拒绝H0，接受H1，差异有统计学意义，可以认为两种手术方式的疗效不同，全髋组疗效（平均秩和=38.24）好于半髋组（平均秩和=27.59）。见表3。

表3 2组远期疗效比较

3 讨论

老年患者发生股骨颈移位骨折多由于低能量创伤造成，如摔倒等。处理该类骨折，行切开复位并内固定术后常常发生骨不连以及股骨头坏死，而Daniel等[4]认为，针对老年人股骨颈移位骨折行内固定时，失败的发生率可高达30%～40%，且即使骨折愈合，也常伴随着短缩或畸形愈合。为此，对于此类骨折，全髋关节置换术及半髋关节置换术就能显示出其优越性。Amstutz等[5]研究表明，髋关节置换术比切开复位内固定的疗效更好，术后翻修率降低明显（2%～10%），患者术后生活质量明显提高（疼痛缓解、走路状态均改善）。然而，目前关于运用何种关节置换术为首选方案存在着不少争议。本文收集近几年行髋关节置换术病例，按照手术方式的不同，将其分为全髋组及半髋组，在进行一系列指标的比较后发现，全髋组手术时间及术中出血量高于半髋组，但住院时间差异无统计学意义。使用Harris髋关节评分评价远期疗效，2组远期疗效不同，全髋组疗效（平均秩和=38.24）好于半髋组（平均秩和=27.59）。

从本研究手术时间及术中出血量的比较中可以发现，半髋置换术具备手术时间短、出血量少的优点。然而，有临床医生认为该术式弊大于利[6]，不管是单极或双极半髋置换都不可避免地会引起髋臼磨损甚至中心脱位的现象，并且髋臼软骨磨损也是引起术后患者长期出现腹股沟部疼痛的原因之一。那么，是不是全髋置换术就是最佳的术式呢？本研究对2组比较1年后的疗效发现，全髋置换术的疗效优于半髋置换术，该结果也与Hopley等[7]所得的结果一致。但是，一项长达7～10年的随访研究[8]得出的结果是全髋置换的患者中约50%的患者需进行二次的翻修手术。另外，在1999年Broos[9]对778个进行关节置换的患者 （477个半髋、301个全髋）进行随访，结果发现2组患者均恢复良好，只是全髋组略好于半髋组，但半髋组的疗效也同样可观。因此，该作者认为对于年纪偏轻（70～80岁）、骨折程度分型严重、身体状况良好的患者可行全髋置换术；反之，对于高龄、活动量小且自身状况一般或差的患者宜行半髋置换术。

目前国内学者的报道中以偏向全髋置换术居多。通过临床工作经验的总结，笔者认为在如何选择术式时，临床医生应保持理性、可根据患者的具体情况行个体性治疗方案。在诊治过程中，笔者发现半髋置换术后由于磨损而导致的术后慢性的疼痛并无文献[10]描述的严重；同时，对于活动能力大、髋臼有病变者，则提倡全髋置换。另外，结合本研究结果，且全髋置换在手术时间及出血量明显多于半髋组，全髋置换术需要的操作技巧、经验等要求更高。这些因素也应纳入选择术式的考量中[3]。

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[5] Amstutz H C,Beaulé P E,Dorey F J,et al.Metal-onmetal hybrid surface arthroplasty.Surgical Technique[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88（1）:234-249.

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[8] Avery P P,Baker R P,Walton M J,et al.Total hip replacementand hemiarthroplasty in mobile，independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck:a seven-to ten-year follow-up report of a prospective randomised controlled trial[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93（8）:1045-1048.

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[10] 吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京：人民卫生出版社,2006：337.