Logistic回归及ROC曲线综合评价血生化指标对肝癌TACE术后发热的预测价值

徐 阳，臧 爽，陈路锋，徐 克

肝动脉化疗栓塞术（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）是肝癌患者最理想的非手术疗法。发热是TACE后最常见的反应[1]。国外文献报道术后有96%患者发热，国内统计为70.6%[2]。确定发热的相关预测因素，有利于有针对性地实施预见性护理。本研究回顾性分析232例肝癌患者行TACE的临床资料，通过对影响发热的相关因素进行Logistic回归分析和受试者工作特征（ROC）曲线分析，得出可以预测发热时间和发热程度的结论，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我院2011年10月至2012年9月间住院接受介入治疗、术前术后实验室检验数据齐全的原发性肝癌患者232例，累计行TACE 304例次，其中男 206例，女 26例，年龄 31～84岁，（56±10）岁，所有病例只进行过TACE，术前均未使用皮质醇激素治疗，未进行脾动脉栓塞。将其实验室检验数据、入院体重、肿瘤大小、是否有转移、肝功能分级、介入次数、介入术式、术中使用药物的用量、术后发热天数及程度、术后住院天数进行收集整理，实验室检查数据包括术前及术后3 d内首次检测的血红蛋白（HGB）、白细胞（WBC）、血小板计数（PLT）、中性分叶核粒细胞（Sg）、凝血酶原时间（PT）、血清白蛋白（ALB）、血清谷氨酸氨基转移酶（ALT）、血清总胆红素（TBIL）、血清钾钠氯离子（K＋、Na＋、Cl-）、肌酐（Cr）、尿素（Urea）等。 患者术前均无发热或感染，术前术后肾功能在正常范围内。术中注入的化疗药均为表阿霉素40 mg、丝裂霉素10 mg、5-氟尿嘧啶250 mg。

1.2 方法

患者生命体征数据由日常护理测试所得；肿瘤大小、是否有转移从患者入院增强CT资料中得到数据；检验数据为患者入院次日晨及术后第2天晨禁食12 h采肘静脉血。检验仪器：血常规项目应用Sysmex-XE-5000全自动血细胞分析仪（日本希森美康公司），肝肾功能子项目应用D/P/P/ISE模块型全自动生化分析仪（美国罗氏公司）。

1.3 统计学处理

应用SPSS12.0软件数据包进行数据分析。将连续型变量进行方差齐性检验，所有变量进行频数分析后，进行非参数Kruska-Wallis H检验及单因素分析的χ2检验，对于获得的有统计学意义的单因素指标再进行有序Logistic回归分析。使用ROC曲线评估有序Logistic回归分析获得的剂量学参数的预测性能。对研究中的住院天数、发热持续时间、碘油剂量和患者的发热程度进行Spearman相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各发热组别患者一般资料

按照发热程度（不发热 ＜37.0℃、低热37.0～37.9℃、中等热38.0～38.9℃、高热 ＞39℃）分组后比较各因素的组间差异，见表1。其中住院天数，碘油剂量，术前血清钠、尿素、肌酐，术后粒细胞、血清白蛋白、钠离子、尿素、肌酐各组间差异有统计学意义（P＜0.05），其余各因素组间差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。

2.2 发热各相关因素的有序Logistic回归分析

将各组发热患者在单因素分析中有统计学意义的检验指标纳入有序Logistic回归分析，见表2。本研究中注入碘油剂量，术前血清钠、肌酐，术后白蛋白、尿素、肌酐虽然在组间差异有统计学意义，但纳入有序Logistic回归分析后P值均 ＞0.05。术前血尿素，术后血小板、粒细胞比率行有序Logistic回归分析后参数估计值分别为-0.249，P=0.045；-0.007，P=0.033；0.031，P=0.021。 其中术后血小板、术前血尿素与发热的相对危险度（OR）分别为0.99、0.78，与TACE术后发热呈负相关，术后粒细胞比率的OR为1.03，与术后发热呈正相关。

表1 各发热组别患者一般资料比较（±s，n=304）

表1 各发热组别患者一般资料比较（±s，n=304）

参数 不发热患者（72例）低热患者（120例）中等热患者（88例）高热患者（24例）P值性别/例男601108220女121064转移与否/例0.435无转移 60986220有转移 1222264肿瘤大小/cm 0.208＜530301885～101440241411～1541080＞1521062小多发 2230320术式/例0.387 TACE 661168822 TAI 4402 TAE 2000肝功能分级/例0.493 A 681028022 B 41862 C 0020年龄/岁 56±1257±1153±1252±100.174入院体重/kg 68.67±10.8868.13±11.3967.44±11.3065.00±7.860.771介入次数 2.03±1.112.10±1.072.18±1.152.00±0.950.922住院天数/d 5.6±3.16.3±2.77.4±3.77.3±3.80.029碘油剂量/ml 6.96±9.019.72±9.7211.52±7.799.00±4.730.001术前HGB/（g/L）131.03±21.29128.78±28.02132.27±20.53128.33±15.070.858术前WBC/（×109/L）5.61±3.306016±5.835.53±1.704.94±1.420.392术前Sg/% 57.09±15.0657.33±14.5761.05±13.3062.23±9.180.046术前PLT/（×109/L）134.18±110.12127.73±64.18147.19±58.39147.67±71.260.070术前ALB/（g/L）39.31±6.5636.31±5.8237.20±6.0135.88±5.190.123术前PT/s 13.93±2.7914.70±8.3216.39±20.2012.02±5.090.666术前ALT/（u/L）58.39±4.8257.29±42.3952.43±28.4252.67±17.270.961术前TBIL/（μmol/L）24.11±28.0120.13±11.8819.10±13.7717.07±9.750.690术前K＋/（mmol/L）4.08±0.464.09±0.284.12±0.314.18±0.250.209术前 Na＋/（mmol/L）140.50±2.95138.13±3.97138.49±3.78138.69±3.410.025术前Cl-/（mmol/L）104.68±3.98104.72±6.24103.61±3.64106.67±9.330.699术前Urea/（mmol/L）6.65±5.685.23±1.794.54±1.384.60±1.260.012术前Cr/（mmol/L）70.91±14.3363.42±13.6562.64±10.5657.42±10.680.003术后HGB/（g/L）126.31±22.33124.30±21.43121.93±21.12116.00±15.150.250术后WBC/（×109/L）5.97±3.666.33±4.037.02±2.926.46±2.920.162术后Sg/% 60.18±20.0566.00±16.7770.51±17.6175.03±7.790.006术后PLT/（×109/L）143.79±123.21124.38±75.39132.72±64.11124.83±63.910.682术后ALB/（g/L）35.43±6.3834.57±14.0530.88±7.5032.30±5.370.015术后ALT/（u/L）61.00±29.9494.35±95.8393.61±74.0459.92±20.960.302术后TBIL/（μmol/L）32.96±68.8631.37±24.3228.97±18.1228.62±14.920.128术后K＋/（mmol/L）3.91±0.383.89±0.343.83±0.353.96±0.450.645术后 Na＋/（mmol/L）136.86±4.75135.22±4.52132.98±7.08134.52±4.320.020术后Cl-/（mmol/L）102.18±5.93101.63±4.29100.72±4.79100.75±4.850.424术后Urea/（mmol/L）5.30±2.255.16±6.203.98±1.323.72±1.320.006术后Cr/（mmol/L）70.03±14.9362.87±12.6558.99±14.1460.75±8.260.011

2.3 ROC曲线分析

使用ROC曲线对术前血尿素、术后粒细胞、术后血小板3项数据进行了分析，得出了预测发热的最佳因素。术后粒细胞、血小板计数的ROC曲线下面积较小，因此将2项剔除。术前血尿素的临界点是4.965 mmol/L，即当术前血尿素 ＜4.965 mmol/L时，被诊断为发热，实际发热的比率是82.50%。见表3，图1、2、3。

2.4 检验指标的相关分析

将患者术中注入的碘油剂量、住院天数、发热持续天数与发热程度进行两变量的相关分析检验，

表3 肝癌TACE术患者术前血液生化指标及患者发热的ROC曲线参数

图1 术前血尿素

图2 术后粒细胞比率

图3 术后血小板

其中碘油剂量和发热程度的Spearman r=0.316，P=0.000，发热程度和住院天数的相关系数Spearman r=0.273，P=0.003，发热程度与发热持续天数的相关系数Spearman r=0.603，P=0.000。提示患者术中注入的碘油剂量、住院天数、发热持续天数都与发热程度具有显著的相关性。

3 讨论

3.1 发热是TACE引起的栓塞后综合征中常见的临床表现[3]，主要是由于栓塞导致组织缺血坏死，释放致热源以及继发炎症反应所致，组织坏死程度越重，炎症反应越重，也就越可能引起发热。一般认为栓塞综合征与肿瘤大小、栓塞物质使用量等有关，而对临床生化指标是否对术后发热具有预测意义却少有报道。本研究将TACE前后的相关数据进行统计分析，发现术后血小板计数、术前血尿素值与发热程度呈负相关，术后粒细胞计数与发热程度呈正相关。中性粒细胞是重要的炎症细胞，组织坏死引起的炎症发生可导致其明显升高。TACE术后，肿瘤组织坏死，致炎物质与致热源可同时释放，激发炎症反应并导致发热，中性粒细胞和发热均与组织的坏死程度相关，因而二者之间存在明显相关性。血尿素水平本身与发热并无直接关系，而本研究发现两者存在负相关性。血尿素水平在正常范围内的高低与体内分解代谢、蛋白质摄入情况等多种因素有关，本研究中由于肿瘤消耗可导致体内蛋白分解增加，从而可使血尿素水平升高，而蛋白高分解状态可影响炎症物质与免疫蛋白的合成，进而影响炎症反映。因此，血尿素水平较高可能反映出术后炎症反应不重，炎症反应引起的发热也就不很明显，两者呈负相关性，但具体机制还有待探讨。TACE术中使用的化疗药物可同时造成肿瘤组织坏死与血小板下降，两者之间存在伴随关系，因而血小板越低，组织坏死导致的发热越明显，因而两者之间呈负相关。

3.2 为了进一步探寻发热的最佳预测因素，我们进行了ROC曲线分析。ROC曲线是一种评价诊断性实验优劣性的方法。ROC曲线下面积（AUC）越接近1.0说明诊断价值越大、接近0.5时无诊断意义，一般认为AUC在0.9以上时有较高准确性、0.7～0.9时有一定准确性。但在体质与健康促进研究中，由于研究结果常常存在多个影响结果的因素或混杂因子，很难获得0.9以上的AUC[4]。本研究结果显示术后粒细胞、术后血小板的AUC小于0.5，因此将此2项剔除。而术前血尿素的AUC为0.650，其诊断临界值为4.965 mmol/L，而在小于该临界值时，观察对象中实际发热比率是82.50%，说明其具有较高预测价值。由于术前血尿素是术前的化验指标，在术前即可判断出术后发热的趋势，对于临床护理工作的充分准备具有重要指导意义。

3.3 既往研究认为TACE术后的发热时间与程度与碘油用量呈正相关，而理论上碘油用量越大，肿瘤坏死就越多，相应的发热程度也就越重[5]。而本研究在单因素分析中结果类似，而在多因素分析时显示无相关性，可能是由于本研究分组过多导致检验效能下降。由于本研究关注指导与发热相关的因素，并不探讨碘油用量是导致发热的独立发病因素还是一个伴随因素，因而也将其纳入了相关分析检验中。对碘油剂量、住院天数、发热持续天数与发热程度进行的两变量相关分析检验中，得出了碘油剂量和发热程度、发热程度与发热持续天数、发热程度和住院天数均具有显著相关性。提示应用碘油剂量越大，患者的发热程度越高，发热持续天数越长，患者住院天数也越长。这些研究结果对护士根据术中给药情况和实验室检查数据推断术后发热的趋势，实施预见性护理及在患者宣教与心理护理方面具有重要意义。

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