复杂胆囊患者行腹腔镜下逆行和次全胆囊切除术效果比较

齐红海 李龙振

吉林省延边第二人民医院普通外科，吉林延吉133000

复杂胆囊患者指的是伴有胆囊水肿、胆囊萎缩、胆囊梗阻、胆囊三角严重粘连、胆囊动脉变异、胆囊管变异等复杂性胆囊结石的患者。我国自上世纪90年代以来，逐步开始广泛推广腹腔镜下胆囊切除术，目前其技术水平已趋于成熟。临床医师多采用行经腹腔镜逆行胆囊切除术与次全胆囊切除术的方法来治疗复杂胆囊患者[1]。为探讨比较行腹腔镜下逆行和次全胆囊切除术对复杂胆囊患者的治疗效果，该研究将该院2010年5月—2011年10月期间收治的50例复杂胆囊患者的临床资料进行回顾性分析，比较两组患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治的50例复杂胆囊患者中，男30例，女20例；年龄在20～43岁之间，平均年龄为35.5岁；病程为2～10年。均表现为寒战、发热、恶心、呕吐、剑突下疼痛、右上腹疼痛、右上腹紧张、反跳痛等。所有患者均行CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、B超检查，检查结果显示胆囊增大、胆囊壁增厚、胆总管扩张、胆总管结石。实验室检测白细胞和中性粒细胞明显增高，查血清胆红素、丙转氨酶等有不同程度的升高。将50例患者分为腹腔镜逆行胆囊切除术 （A组）26例和腹腔镜次全胆囊切除术 （B组）24例。两组患者在性别、年龄、临床表现等一般资料上对比，其差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准

符合以下标准方可诊断为复杂性胆囊结石[2]：胆囊的前三角区和后三角区的壶腹部下缘界限不清，很难将壶腹部和胆囊管移行处暴露，难以剥离；胆囊纤维化严重改变或是胆囊Calot三角严重粘连或是脂肪堆积等，难以分离；胆囊出现严重的炎性水肿和萎缩情况；胆囊壁层次不清晰或是严重瘢痕化。

1.3 手术方法

A组：要求患者呈仰卧位，头高脚低位，与水平面呈200～300°角，右侧身体抬高至150°角。手术麻醉方式采用气管插管全麻。然后在脐孔下缘进行穿刺，建立压力在11～13 mmHg之间的CO2气腹，按常规的三孔法，探查腹腔情况，对患者实施手术，根据手术情况适当增加1～2个穿刺孔。利用置入腹腔镜探头来探察腹腔内部与脏器的情况，同时对胆囊周围的环境及结构进行观察了解。对胆囊进行穿刺减压后在胆囊的底部 （距胆囊床约0.5 cm）处，使用带电剪刀或是电钩，紧贴着胆囊进行剥离，利用钝性分离的方法，仔细剥离至Calot三角区的胆囊管，追踪到胆总管，找到胆囊动脉管，将胆囊管、胆总管、胆囊动脉管三种关系分辨清楚，到达胆囊颈部后，使用钳夹或圈套器进行分离套扎后再将胆囊管切断，把胆囊移除。若出现解剖位置不清或胆囊严重粘连时，把胆囊颈部切开，在胆囊内探明胆囊管的位置与方向后游离至胆囊管，将胆囊管夹闭。B组：患者体位和麻醉方法均和A组相同，使用常规三孔法实施手术，根据手术情况适当增加1～2个穿刺孔。不强求将胆囊三角区解剖分离，对胃、十二指肠、结肠、大网膜、胆囊表面的粘连进行分离，通过钝性剥离来找到胆囊与胆囊管的交界处，用电钩在胆囊底部切开胆囊，将胆汁吸干以减轻对腹腔造成污染。从胆囊底部开始进行逆行胆囊切除，切除胆囊底和体部，切除时注意保留出小部分的胆囊后壁黏膜，为最后电凝烧灼提供方便。游离近壶腹部部分胆囊管时，用套扎或钳夹后切断胆囊管。对于三角区解剖位置不清者可以在黏膜表面将胆囊管内口直接缝合。胆囊颈部嵌顿者，应首先取出结石然后再对胆囊管进行处理。为彻底止血手术中选用生理盐水对术野进行重复冲洗，最后把胆囊、结石以及血凝块等一起取出装入标本袋。于术后为患者常规放置腹腔引流管，并对术后两组患者的临床效果进行对比，包括术中补液量、术中出血量、腹腔引流量、中转开腹率、手术时间、术后肠胃功能恢复时间、术后并发症以及住院时间等。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0软件系统对该次数据进行统计分析，计量资料采用（±s）来表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验。

2 结果

两组患者除了有1例患者中转开腹外均顺利完成手术，两组患者在中转开腹率、腹腔引流量、术后肠胃功能恢复时间、术后住院时间方面差异无统计学意义（P>0.05）。B组患者在手术时间、术中出血量、术中补液量方面明显低于A组，其差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。A组有2例（7.7%）出现并发症、B组有1例（4.2%）出现并发症，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、腹腔引流量及住院时间比较

3 讨论

目前，国内的腹腔镜胆囊切除术逐渐成熟，技术不断更新和提高[3]，临床上除了常规的腹腔镜顺行胆囊切除术外，还经常选用经腹腔镜逆行胆囊切除术和次全胆囊切除术两种手术，以此来减少中转开腹率和术后并发症的出现。这两种手术效果相近，通过该次对两组行不同手术复杂胆囊患者的研究分析得出两组患者在中转开腹率、腹腔引流量、术后肠胃功能恢复时间、术后并发症及住院时间方面差异无统计学意义，但行腹腔镜下次全胆囊切除术患者的手术时间短、术中出血量少、术中补液量少，明显优于行逆行切除术的患者。研究结果表明虽然行腹腔镜胆囊次全切除术和行腹腔镜逆行胆囊切除术手术效果相似，但行腹腔镜胆囊次全切除术简便安全，手术时间短、术中出血量少，所以值得在临床上推广应用。研究结果还显示，腹腔镜胆囊次全切除术与腹腔镜逆行胆囊切除术对比，术后引流时间和体温变化差异无统计学意义，是全胆囊切除术由于术中采取了一些防止腹腔内污染的措施，如吸出胆囊内胆汁、防止结石散落等，会延迟手术结束时间。由于复杂胆囊结石患者手术难度大，对于较为复杂的胆囊病例，更要在术前了解清楚主要的复杂因素，一定要根据患者不同的病情情况选择适合患者的手术方式，从而达到比较好的手术效果，对患者术后恢复和预后都有重要意义[4]。

综上所述，行腹腔镜下逆行胆囊切除术与次全胆囊切除术治疗复杂胆囊结石患者的临床疗效差异不大[5]，但为患者实施腹腔镜下次全胆囊切除术，只要操作得当，相比较而言，操作简便，更加安全，可以有效减短手术时间，减少出血量，有效减轻患者痛苦，收到良好的治疗效果，值得在临床上广泛推广。

[1] 王维刚.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术疗效对比分析[J].中国医药,2009,4(10):781-782.

[2] 沈宏亮,江道振,郑向民,等.复杂胆囊患者行腹腔镜下逆行和次全胆囊切除术效果比较[J].中国综合临床,2010,26(3):303-306.

[3] 王维刚.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术疗效对比分析[J].中国医药,2009,4(10):781-782.

[4] 范康川,梁旭康,李建南,等.腹腔镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床应用比较[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2009,3(4):738-740.

[5] 黎颖.经腹腔镜逆行、次全胆囊切除术治疗复杂胆囊结石对比观察[J].山东医药,2011(22)：266-267.