三套带胰腺钩突全切除术

梁路峰 吴金术 厉 鸥 陈梅福

湖南省人民医院，湖南长沙 410005

自1935年Whipple报道了3例胰十二指肠切除术以来，胰十二指肠切除术已成为壶腹部肿瘤的经典手术方式。术中后腹膜切缘阳性，是术后癌肿复发的常见原因[1-2]。如何保持切缘的干净，尤其是后腹膜的切缘是否彻底，一直是胰腺外科医师探讨的问题。为探讨在胰十二指肠切除术中使用三套带技术的效果，该院2007年8月—2009年8月行三套带胰十二指肠切除术，较好的解决了这一问题。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组312例，男197例，女115例。平均年龄57.6岁（46～82）。梗阻性黄疸297例（其中TB1>300 umol/L 84例），皮肤瘙痒206例。术前白蛋白<30 g/L 32例，其中有2例术前未纠正。合并糖尿病102例，胆管结石43例，胰管结石2例，合并心血管疾病131例。术前通过CT、MRI、MRCP及血管成像等影像学检查判断可切除性准确率96.79%，患者原发疾病分布，见表1。

表1 312例PD术患者的原发病构成（术后病检确诊）

1.2 术前处理

术前常规采用输入脂肪乳剂、氨基酸等进行静脉营养支持治疗5～7 d，纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症及贫血。对于有梗阻性黄疸的患者术前都未行减黄治疗。合并糖尿病患者常规改用短效胰岛素皮下注射将血 糖控制在10 mmol/L以下。有梗阻性黄疸表现者，术前常规应用头孢三代、硝基咪唑类抗生素联合预防感染3 d。

1.3 手术方式

在标准胰十二指肠切除的基础上，断胰颈后，紧贴胰腺钩突将门静脉、肠系膜上静脉套带，将胰体稍加游离显露脾静脉并套带，穿线结扎切断胰腺钩突到门静脉的分支，分离胰腺钩突与门静脉、肠系膜上静脉的粘连，向左牵拉套带，将钩突用7号线缝扎并向右牵拉。显露肠系膜上动脉，在其前方切开血管鞘，从肠系膜上动脉的第一支空肠血管开始向上直至肠系膜上动脉的起始部。结扎切断胰十二指肠上、下动脉以及胰腺钩突与肠系膜上动脉之间的纤维组织，完整切除胰腺钩突组织。手术时间4～9（中位手术时间 4.8）h，失血量 150～900（中位失血量 220）mL，术中输血率1.92%（6/312）。一期手术308例，二期手术4例，均为胰肠吻合，其中套入式吻合307例，捆绑式吻合5例。

2 结果

2.1 术后并发症发生率的构成分布

282例（90.38%）患者未发生并发症。30例患者中发生早期并发症34例/次（表2），并发症发生率 9.62%（30/312）。有2例再次手术而愈，26例患者经保守治疗而愈。2例死亡，死亡率为0.64%。其中1例死亡肝功能衰竭，1例死于胃造瘘口破裂，弥漫性腹膜炎，中毒性休克。

表2 312例PD术后并发症构成[n（%）]

2.2 随访

310例病人中301例得以随访，随访率96.47%。随访时间4个月～2年，有1例胰头癌患者术后1年6个月死亡，其余病例均健在。有2例有轻微腹痛不适，有4例有腹泻，2～4次/d，为稀便或软便，均未作治疗。因该组病人随访时间尚短，不好统计生存率。

3 讨论

胰十二指肠切除术是壶腹部周围癌根治切除的经典术式，尽管几经改正，淋巴结清扫的范围越来越大，肿瘤切除率有所提高，但生存率仍不理想，尤其是胰头癌的5年生存率仍在5%以下。大多数患者仍死于局部复发和远处转移。如何达到根治性切除尤其是腹膜后切缘。减少并发症的发生，提高5年生存率，是胰腺外科医师努力的方向。

3.1 三套带技术

三套带有两个优点：①便于显露：将套带向左牵拉，助手的左手将胰头握在手中向右牵拉，可清楚显露肠系膜上动脉的起始部，使术野变浅方便血管分离、结扎的操作，有利于完整的切除钩突部，确保腹膜后切缘的干净。②方便快捷建立安全无血区，保证困难手术顺利进行。Nakao等[3-4]发现：血管造影显示SMV-PV受侵者，40%病理未发现血管侵犯。即便术中肿瘤与PV及SMV无法分离视为血管受侵的，尚有37%～50%病人术后病理找不到血管侵犯的证据[4-5],这些病人往往手术效果较好，如果放弃将失去治愈的机会。尤其印象深刻的是：胰腺导管癌伴有胰腺炎反复发作的患者由于肿块与SMV-PV粘连致密，解剖层次不清，难于安全分离肿块。通过运用三套带的技术在分离肿块与SMV-PV的粘连时，万一血管破裂，可快速结扎套带止血，再行血管修补，可减少出血及并发症的发生。极大提高了手术的切除率和安全性。

3.2 没有并发症的RO切除是胰腺外科医生在胰十二指肠切除术中的奋斗目标

任何一种手术方法的改进，不能以并发症的增加为代价。因为并发症的发生会显著降低壶腹周围癌术后的5年生存率。该组并发症的发生率为9.62%，比该院同期的胰十二指肠切除术并发症14.76%略低[6]，也就是说三套常技术并没有增加并发症的发生。从表2中可见胃肠道功能障碍的发生率为5.77%，比该院同期的发生率3.82%略有升高[6]，可能与该院腹膜后切缘的扩大以及平均手术时间延长有关。有文献报道[7]2000年以后胰十二指肠切除术后病检清扫淋巴结及标本切缘均为阴性的5年生存率为41%，显著高于平均生存率18%。因此，完整的钩突切除和足够范围的淋巴结清扫有利于远期生存率的提高。综上所述，三套带胰腺钩突全切除术操作安全、方便、快捷，能有效暴露术野，可提高手术切除率、保证钩突完整的切除，减少了并发症，提高远期效果，适于在临床工作中推广。

[1]Fuhrm an GM,Leach SD,Staley CA.et al Rationale for en bloc resectionin the treatment ofpancreatic adenocarcinama adherent to the superi-ormesenteric-portalwein confluence[J].Annsurg，1996,223:154.

[2]钟守先.胰头癌根治术的切除范围及注意事项[J].中国实用外科杂志，1995(15)：206.

[3]Nakao A,harada A,Nomimi T.et al.Clinical sinificance of portal invasionby pancreatic head carcinoma[J].Surgery,1995,117:50-55.

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[5]骆明德,张一楚.胰腺癌的扩大切除术[J].中国实用外科杂志，2001，21（1）：54-56.

[6]陈梅福，陈晚平.胰十二指肠切除术后早期主要并发症的原因分析[J].中国普通外科，2009(12)：1284-1287.

[7]John L，Cameron Md,Taylor S，et al.One Thousand consective Pancre-aticoduodenectomies[J].Annals of Surgery，2006，244:10-15.