右美托咪定在神经外科手术拔管期的应用

沈广旭

河南禹州市中心医院麻醉科 禹州 461670

神经外科手术术后拔管时可引起高血压、心动过速、呛咳、躁动等不良反应，导致高颅内压、脑水肿及脑出血等并发症，甚至影响手术成败。本研究通过观察右美托咪定对神经外科术患者术后拔管期反应的影响，探讨右美托咪定预防神经外科术患者术后拔管期反应的有效性及可行性。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。择期全麻下行神经外科术的患者40例，ASA I或II级，年龄20～60岁，体质量46～70kg。所有患者术前均无心血管及内分泌疾病，ECG、心肺功能、肝肾功能及电解质正常，无严重颅内高压、脑疝，非蝶入路垂体瘤切除术，肿瘤位置不靠近呼吸、循环中枢。随机分为右美托咪定组（A组）和对照组（B组）。

1．2 方法 术前禁食12h，禁饮6h，术前均不用药，入室后建立静脉通道，常规监测 ECG、HR、SPO2、PETCO2、BP 和RR。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0．04mg／kg，芬太尼3 μg／kg，丙泊酚2mg／kg，维库溴铵0．1mg／kg，麻醉满意后，插管控制呼吸，VT 8～10mL／kg，吸呼比（I∶E）1∶2，RR 12次／min，维持PETCO235～40mmHg。麻醉维持：丙泊酚4～8mg／（kg·h）、瑞芬太尼0．1μg／（kg·h），间断推注维库溴铵2mg，维持BIS 40%～50%。2组均以6～8mL／（kg·h）的速率静脉输注乳酸钠林格氏液，必要时输入血浆代用品或输血，以维持循环稳定。A组于关颅时泵注0．5μg／kg右美托咪定20mL，B组输注生理盐水20mL，2组均在10min内注完。缝皮时停止全麻药，并开启自控镇痛泵（PCA），镇痛药为0．1mg／kg舒芬太尼。拔管指征为：患者清醒，自主呼吸恢复，VT≥7mL／kg，RR＞10次／min，停止吸氧5min SPO2＞97%，咳嗽和吞咽反射恢复。

1．3 监测 记录右美托咪定（生理盐水）注射前（T0）、注射后5min（T1）、10min（T2）、患者清醒时（T3）、拔管后1min（T4）、5min（T5）、10min（T6）的SBP、DBP、HR、SPO2。记录患者呼吸恢复时间（停药至患者呼吸恢复时间）、睁眼时间（停药至患者能唤醒睁眼时间）、拔管时间和拔除气管导管时呛咳评分［采用Minogue等5级评分法评价患者呛咳反应：1级为无呛咳；2级为轻度呛咳（1～2次）、平稳拔除气管导管；3级为中度呛咳（3～4次）；4级为重度呛咳（5～10次）；5级为躁动不能拔除气管导管］，术后24h颅内引流量。记录拔管后15min时的Ramsay镇静评分（1分，不安静，烦躁；2分，安静，合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒。1分为烦躁，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度）。拔管即刻躁动评分（0分，安静、合作；1分，轻度烦躁，刺激时肢体躁动，间断呻吟；2分为无刺激时也有躁动，持续呻吟，需固定上肢；3分为剧烈挣扎及喊叫，需外力按压四肢；躁动评分0～1分认为躁动评分满意）。记录低血压（血压降低超过基础值20%）、心动过缓（HR＜55次／min）、呼吸抑制、呛咳等发生情况。

1．4 统计分析 采用SPSS 13．0统计软件进行统计学处理，剂量资料以均数±标准差（±s）表示。组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数数据采用χ2检验。

2 结果

2组患者年龄、性别比、体质量、身高、ASA分级比、入室时SBP、DBP、HR差异均无统计学意义（P＞0．05）（表1）。

表1 2组患者一般情况比较

手术时间、术中全麻药用法与用量差异均无统计学意义（P＞0．05）。T3～T6时B组SBP、DBP明显高于T0时和A组（P＜0．05），HR也明显快于T0时和A组（P＜0．05），2组SPO2差异无统计学意义（表2）。

表2 2组不同时点SBP、DBP、HR、SPO2变化 （±s，n＝30）

表2 2组不同时点SBP、DBP、HR、SPO2变化 （±s，n＝30）

注：与T0比较，＊P＜0．05；与 A组比较，＃P＜0．05

指标 组别T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mmHg）A组 123±10 126±11 123±10 130±12 127±10 123±10 122±10 B组 124±10 125±11 127±11 156±11＊＃ 160±13＊＃ 147±11＊＃ 149±1＊＃2 DBP（mmHg）A组 73±9 75±10 70±8 73±7 78±7 80±10 73±10 B组 73±9 73±9 73±9 92±8＊＃ 95±9＊＃ 91±9＊＃ 92±9＊＃HR（次／分）A组 88±10 87±10 68±9 88±10 88±10 78±10 81±10 B组 87±10 89±10 88±10 102±9＊＃ 111±9＊＃ 113±10＊＃ 98±9＊＃SPO2（%）A组 99±1 99±1 99±1 99±1 98±1 98±2 98±1 B组99±1 99±1 99±1 98±1 99±1 98±2 97±1

2组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间差异无统计学意义，A组拔管后15min时的Ramsay镇静评分明显高于B组、拔管即刻躁动评分明显低于B组（P＜0．05）（表3）。

表3 2组麻醉恢复情况 （±s）

表3 2组麻醉恢复情况 （±s）

注：与B组相比，＊P＜0．05

组别 n 呼唤睁眼时间（min）拔管时间（min）Ramsay镇静评分（分）拔管即刻躁动评分（分）A组 30 5．5±1．6 8．5±2．7 2．7±0．4＊ 0．6±0．2＊B组30 5．3±1．4 8．1±2．3 1．3±0．4 1．6±0．9

呛咳反应程度B组明显高于A组（P＜0．05）（表4）。

表4 2组气管拔管时呛咳反应程度的比较 （n）

A组出现心动过缓1例，2组均无低血压和呼吸抑制病例。术后24h颅内引流量B组（442±62）mL，明显高于A组（235±22）mL（P＜0．05）。

3 讨论

神经外科手术麻醉苏醒过程尽量维持平稳，避免带气管插管期间呛咳和躁动，麻醉结束时如发生呛咳和体动突变可引起血压和颅内压升高，从而引起术后出血与脑水肿［1］。全麻围拔管期心血管应激反应亢进，从而导致气管导管拔管期间明显的血压升高、心率加快，而拔管操作时气道刺激更强烈，加剧心血管反应，甚至出现心力衰竭及肺水肿、高血压、脑出血等意外［2］。因此运用合适的措施预防拔管期不良反应具有重要意义。全麻苏醒期躁动常见发生原因为疼痛、气管导管的刺激、尿管刺激、低氧血症、麻醉药因素、术后催醒药、脑水肿及颅内压升高等［3－4］。因此运用合适的措施预防全麻苏醒期躁动、拔管期呛咳、心血管不良反应等具有重要意义。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动药，分布半衰期约6min，消除半衰期大约为2h［5］。右美托咪定具有镇痛、镇静、抗交感且无呼吸抑制，还具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉药及阿片类药物的用量和抗寒颤等作用［6］。Arain等研究提示右美托咪定具有中度镇痛作用，但其镇痛作用不是剂量依赖性的，在0．5μg／kg时，可达到明显的封顶效应［7］。A组在临近手术结束静脉泵注0．5 μg／kg右美托咪定20mL，10min内注完，患者呼唤睁眼时间及拔管时间与B组相比无明显差异，而Ramsay镇静评分明显高于B组，拔管即刻躁动评分及呛咳程度明显低于B组。右美托咪定具有镇痛、镇静效果，可明显降低围拔管期躁动、高血压的发生率和呛咳程度。

术后24h颅内引流量A组明显低于B组。研究表明，4 992例颅内手术后并发出血的患者中，16%的患者术中、术后出现过高血压（160／90）［8］。术中合适的麻醉程度可有效维持术中血流动力学的稳定，术毕由于麻醉减浅及拔管刺激，导致一过性的高血压、呛咳、躁动、颅内压升高，均可导致术中已被电凝的血管再次出血，增加了术后出血量，术后24h颅内引流量A组明显低于B组，可能与A组手术快结束时应用右美托咪定降低了一过性的高血压、呛咳、躁动的发生率有关。另有报道右美托咪定可降低颅内压［9］，并可降低重度颅脑损伤患者颅内压，有利于患者预后［10］。

综上所述，临近手术结束前泵注0．5μg／kg右美托咪定20mL可明显降低围拔管期躁动、高血压发生率和呛咳程度，且不延长患者呼唤睁眼时间及拔管时间，降低术后24h颅内引流量，有利于患者预后。

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