痔上黏膜环切术与传统手术治疗重度痔疗效对比分析

邵 凌，孙德好，刘 胜

痔疮是海军部队中的常见病、多发病。随着海军走向深蓝，海上执行任务时间越来越长，加上水面舰艇、潜艇等特殊的舱室环境，痔疮罹患率有逐年增高的趋势。长久以来，痔疮患者承受的痛苦是常人难以体会到的。“痔疮手术天下第一痛”的说法，使得许多患者对传统痔疮手术望而却步。重度痔即Ⅲ、Ⅳ期痔的主要表现为不同程度痔的脱垂，严重影响患者生活、工作，传统脱垂性痔手术方法多为外剥内扎术，有难以一次性根治、手术创伤大、出血多、术后肛门疼痛剧烈、容易复发、大便失禁、肛门狭窄等缺点［1］。随着学术界对肛垫下移学说［2］的肯定，理想的手术方法应该在不改变肛垫生理功能的基础上，消除其过度肥大、脱垂和出血的症状，经肛门吻合器痔上直肠黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)可以取得满意疗效，减少并发症，提供一个简单、有效、微创的方法，使复杂手术简单化，缩短疗程。笔者对PPH术和Milligan-Morgan术的效果作了对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年6月至2010年12月收治的Ⅲ、Ⅳ度痔患者共63例，其中男27例，女36例;年龄20～65岁，平均42.6岁。症状:便血28例，痔块脱出42例，便血伴痔块脱垂22例，混合痔35例。病史2～25年。63例患者均有PPH手术适应证，经患者知情央意并签署同意书后，单盲随机分为两组:PPH组33例行PPH术;对照组30例行传统手术。两组病例的年龄、性别、痔的类型和分度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 术前准备 对Ⅳ期痔合并嵌顿的患者先立即予手法复位，辅以抗炎、1∶5000高锰酸钾溶液坐浴、复方次没食子酸泌栓纳肛等处理，使痔炎症、水肿得以缓解后再行吻合器痔上PPH术。

1.3 手术方法 PPH组:采用国产痔上黏膜环状切除吻合器。患者在腰麻下取截石位，常规消毒铺巾。外痔明显者作外痔电刀切除。扩肛至能容纳四指5 min。将肛管扩张器固定于肛周皮肤约0、4、8点方向，固定后取出扩张器内芯，在齿状线上3～4 cm处用自带针可吸收缝线通过缝扎器做两圈粘膜下荷包缝合，将张开到最大限度34 mm吻合器头端伸入到环扎处上端，收紧缝线并打结，用带线器将缝线从吻合器侧孔拉出，适当牵引，收紧吻合器并击发，保持吻合器关闭30 s后取出吻合器。通过缝扎器可检查结扎环有无出血，若有活动性出血者用可吸收线缝扎止血。术后当日即予半流质饮食，适当使用抗生素，一般观察2～3 d出院，门诊定期随访。对照组:手术采用开放式外剥内扎术(Milligan-Morgan法)，切除痔核，采用丝线缝扎，肛管创口开放，曲张静脉剥离，术毕后肛管内置凡士林纱布一根。

1.4 观察指标 记录手术时间(麻醉完成至手术结束)、术中出血量、住院时间、手术疗效以及并发症(包括尿潴留、出血、下腹疼痛、肛门部疼痛和感染等);疗效评价指标:(1)痊愈。术后2个月内脱垂痔块完全回缩，间歇性便后出血消失;(2)显效。术后脱垂痔块基本回缩，残存有肛外皮赘，间歇性便后出血消失;(3)有效。术后脱垂痔块部分回缩，大便干结或劳累后出现便后出血;(4)无效。术后痔块回缩不明显，间歇性便后出血症状无改善。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料使用均数±标准差表示，组间比较用t检验;计数资料用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术和术后恢复时间 PPH组的手术时间、住院时间及术后恢复正常时间均较常规手术组短，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组手术和术后恢复时间比较

表1 两组手术和术后恢复时间比较

注:与对照组比较aP ＜0.01，bP ＜0.05

2.2 近期疗效 术后3个月作近期疗效评价，PPH组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组近期疗效比效(例)

2.3 术后并发症 PPH组术后出血率低，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)，且无肛口水肿和肛门狭窄。见表3。

表3 两组并发症比较［例(%)］

2.4 随访情况 随访满1年者PPH组33例，随访率为100%;对照组29例，随访率为96.7%。对照组有6例复发，有5例需要再次入院做手术，1例药物治疗后缓解，术后患者恢复良好。PPH组无症状复发。

3 讨论

痔是肛垫病理性肥大、下移和皮下血管丛血流淤滞形成的团块。痔是临床常见病、多发病之一，据统计痔的发病率占人口总数的40%左右，占肛肠疾病构成比的87.25%［2］。痔治疗方法较多，过去治疗一般采用口服药物、痔疮膏和结扎术等，传统的手术治疗方法是将痔核切除，患者术后疼痛及水肿明显，且疗效不十分满意。1998年意大利学者Longo首先用吻合器治疗痔，收到良好效果［3］。随着外科技术的不断发展，吻合器痔环切术(PPH)治疗混合痔在临床上取得了显著的成效，并且应用日益广泛［4］。与传统手术相比，PPH最大优点是:(1)手术操作精细、个体化，时间短，损伤轻，出血少;(2)治愈或显著改善症状，治疗环形内痔脱垂和痔引起的出血效果显著;(3)术后肛门部疼痛轻、疼痛时间短;(4)恢复快，住院时间短，恢复正常时间早;(5)术后并发症少;(6)术后不用换药，免去了换药时的痛苦;(7)痔不易复发;(8)不切除肛垫，术后精细控便功能不受影响。PPH的主要适应证为Ⅲ、Ⅳ度内痔或以内痔为主的混合痔，以及症状明显的Ⅱ度内痔，轻中度直肠粘膜脱垂，直肠前突等［5-6］。对痔病合并肛裂、肛门狭窄者，勉强插入环状肛门扩张器可损伤内括约肌而不适宜采用。在实践中笔者体会:(1)肛管扩张器的固定，一般于肛周皮肤约0、4、8点方向各缝合一针，避免直肠粘膜的移动，保持扩张器与局部结构位置的相对固定;(2)荷包缝合高度一般在距齿线3～4 cm或2.5～4 cm处，避免由于位置低引起术后肛垫内血管出血;(3)荷包缝合时严格控制在直肠粘膜下层，不能缝合过深，有一种“漂移感”;(4)双荷包适合脱垂较严重患者，可切除更宽的肠粘膜;(5)吻合器击发后应保持持续关闭状态约1 min左右，有利于压迫止血;(6)荷包缝线结扎不宜过紧，以免影响牵引线向下牵拉;(7)女性患者牵引前应常规检查阴道，避免阴道后壁被牵拉至吻合器内;(8)吻合完成后认真检查吻合口及吻合器内切除组织是否完整，吻合口是否有活动性出血并及时止血;(9)术后高锰酸钾温水坐浴有利于减轻症状、减少并发症，并加快恢复。

［1］姚礼庆，钟芸诗，孙益红，等.吻合器痔上粘膜环形切除术治疗重度痔疮的3年疗效评价［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7(2):120-122.

［2］李胜龙，尹廷宝，张熙，等.吻合器痔上粘膜钉合术治疗重度混合痔的临床应用价值［J］.中国实用外科杂志，2005，3(3):167-169.

［3］Longo A.treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolaspse with a circular suturing device:a new procedure［M］.Rome:Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998:3-5.

［4］Ganio E，Altomare DF，Milito G，et al.Title long-term outcome of a multiecntre rand omized clinical that of stapled hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy［J］.Source British Joumal of Surgery，2007，94(8):1033-1037.

［5］Daivd L，Avinash NK.Stapled hemorrhoidopexy for prolapsed hemorrhoids:Shon-and Long-term Expe-hence［J］.Astan Journal of Surgery，2007，30(1):29-33.

［6］Inoue Y，Kobayashi M，Yoshiyanma S，et al.Prospecnve，randomlzed trial comparing a 3-versus 6-stitch purse-string suture in stapled hemorrhoidopexy［J］.Dig Surg，2007，24(5):382-387.