骨科内置物置入手术前后CRP检测的临床意义

吴金伟 欧阳义军 梁学艺 贲吕金 卢盛华

广东省佛山市顺德区伦教医院骨外科,广东佛山528308

内置物在骨科手术中起到"中流砥柱"作用,在其为患者带来更好疗效的同时,也会出现术后感染这种"灾难"性并发症.虽然手术室条件的完善及应用抗生素降低术后感染率,但随着手术数量的增加,感染患者的绝对数并不减少.临床报道显示[1],我国骨科术后感染率约为1%.患者置入术后感染如不及时治疗,严重影响置入效果,绝大多数患者需取出内置物才能治愈感染.临床处理麻烦,费用高,痛苦大,对患者和医生来说都是一场灾难.骨科内置物置入术后感染早期诊断、治疗疗程及疗效不好掌握,常由于过早停用抗生素导致感染未控制,或是抗生素使用时间过长引发其他临床问题.如何有效早期发现感染,提高临床治疗效果,越来越受到医学界的关注.研究自2010年4月-2012年5月选择自愿接受CRP及ESR检测的骨科内置物置入手术患者进行检测,观察CRP在骨科内置物置入手术前后的变化规律,并探讨其临床意义.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自愿接受C-反应蛋白(CRP)及红细胞沉降率(ESR)检测的骨科内置物置入手术患者1600例,排除肝肾功能严重障碍及血液系统疾病患者.入选患者采用随机数字表法分为A组和B组,每组各800例.A组患者中男性365例,女性435例,年龄24～86岁,平均年龄为56.8岁,闭合性骨折526例,开放性骨折274例;B组患者中男性357例,女性443例,年龄21～87岁,平均年龄为54.7岁,闭合性骨折526例,开放性骨折274例.

1.2 研究方法

患者术前30 min及术后均使用广谱抗生素预防感染.A组患者采用散射速率比浊法检测血清CRP,于术前、术后1、3、5、7、14、30 d空腹抽取静脉血3 mL及时送检CRP.B组患者采用109 mmol/L枸橼酸钠抗凝血按魏氏法进行检测ESR,于术前、术后1、3、5、7、14、30 d空腹抽取静脉血5 mL(肝素钠抗凝管)及时送检ESR.入选患者均得到随访,随访率100%.

1.3 统计方法

统计学处理软件为SPSS13.0,计量资料采用t检验,以均数±标准差(±s)表示;检验水准为α=0.05.

2 结果

A组患者术前CRP指标为(5.7±0.9)mg/L,术后第3天达到最高值即(119.0±35.8)mg/L,之后逐渐回落,术后30 d CRP指标为(6.9±1.2)mg/L;术后第3天CRP指标明显高于术前,组间比较,差异有统计学意义(P<0.05);但术前与术后30 d CRP指标组间比较,差异无统计学意义(P>0.05).B组患者术前ESR指标为(11.7±2.5)mm/h,术后第7天达到最高值即(72.3±22.8)mm/h,之后逐渐回落,术后30 d CRP指标为(13.5±3.4)mm/h;术后第7天ESR指标明显高于术前,组间比较,差异有统计学意义(P<0.05);但术前与术后30 d ESR指标组间比较,差异无统计学意义(P>0.05).3讨论

表1 两组患者术前、术后1、3、5、7、14 d及30 d CRP及ESR指标分析

骨科内置物置入术后感染包括急性感染和迟发性感染两类,诱发原因包括手术创伤、年迈抵抗力下降及外来物体引起机体排斥反应等.目前大多数学者认为术后迟发性感染是由于术中带入所致,但由于此类感染病菌毒力较低,患者出院前往往不易被发现.如果能在手术后、出院前正确诊治,及时早期治疗控制感染,就能大大降低骨科术后迟发性感染发生的概率[2].如果处理不及时感染进展,仅有极少部分患者采用保守或清创治疗有效,绝大多数患者需取出内置物才能治愈感染.

临床早期诊断骨科内置物置入术后感染困难,患者血象一般无明显改变,多依靠临床症状、体征,影像学及实验室检查等辅助诊断;其中CRP和ESR是最为常用的两种检测指标.红细胞沉降率是指红细胞在机体内沉降速度,其水平主要受红细胞数量、形状,纤维蛋白、球蛋白等比例关系影响;临床研究显示[3],红细胞沉降率水平与机体感染、损伤程度呈正相关关系;这与红细胞在疾病状态下重叠有关;红细胞沉降率用于感染预测阳性率低,故单独采用进行感染检测效果不佳,仅可在阴性结果下排除感染可能[4];故单纯采用ESR作为诊断术后感染依据准确性不高.C-反应蛋白是病理情况下出现于患者血清中的一种急性期反应蛋白,主要调理炎性反应和对抗创伤及感染部位释放的溶蛋白酶作用.健康和疾病稳定状态下,CRP基本不变,但当炎症等导致细胞因子增加后,刺激肝脏产生CRP,循环中CRP水平增高,当这些因素控制后,CRP又恢复正常.已有报道证实心脏手术前CRP指标异常患者术后感染发生风险明显高于正常者;CRP升高诊断感染的敏感性96%,特异性92%,阳性预测值74%,阴性预测值99%[5].因此,CRP被认为是预测机体感染典型标志.骨科内置物置入术后感染者的血浆CRP水平与病情密切相关,感染时增高,凡是治愈或好转者则下降或正常.术后动态观察CRP变化与感染或炎性反应在时间上和程度上都存在相关性[6].

大部分学者赞同在炎性反应的判断方面,CRP要比ESR敏感[7].许多研究显示,手术后CRP在3 d左右达到高峰,之后开始下降,并在术后1个月左右恢复到正常[8].该次研究结果中术后第3天CRP指标达到最高值后逐渐回落,30 d亦降至正常值,这和早期研究一致.国内外研究显示[9],CRP水平升高与骨髓损伤程度关系密切,这是因为C反应蛋白合成过程中必须的巨噬细胞多见于骨髓内.该次研究中42例掌骨、指骨骨折内固定患者术后第7天CRP恢复正常,和其他病例相比有差异性,可以认为相对其他病例掌骨、指骨骨折内固定手术创伤性更少,骨和骨髓创伤越小,术后CRP峰值越低,相对恢复越快.该次研究中术后第7天ESR指标达到最高值后逐渐回落,术后30 d亦降至正常;说明相较于ESR,CRP对于感染敏感性强,更适合于早期判断感染出现与否.

综上所述,患者血浆CRP水平检测可为术后抗生素合理使用和早期术后感染的筛选提供可靠依据,相较于红细胞沉降率更为敏感,具有显著临床价值.

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