中国工伤康复战略发展构想

赵永生

（中国人民大学 北京 100872）

做好工伤康复工作不仅要立足当前，更要着眼长远。由于工伤康复体系十分复杂，所以工伤康复事业的可持续发展需要建制理念合理、追求目标明确、发展思路清晰、采取措施得当的战略发展规划。唯此，才能充分发挥工伤康复制度的有效性，最大限度恢复工伤职工的身体机能、生活自理能力及职业劳动能力，最终重返工作岗位和全面回归社会。

1 面临的新形势

《人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要》强调“建立健全工伤预防、经济补偿、职业康复相结合的工伤保险制度体系”，《社会保障“十二五”规划纲要》要求“充分利用现有医疗和康复资源，以国家级和区域性工伤康复平台为示范引导，以地区级康复平台为基础，以购买服务为主要方式，以促进工伤职工职业康复为主要目标，研究逐步构建功能完备、分布合理的工伤康复新格局”，这些规划为工伤康复事业指明了发展方向。

我国经济的快速发展及工伤保险基金的大量结余为工伤康复事业的发展奠定了一定经济基础。残疾人观念的改变、工伤康复认识的提高以及不断增长的工伤康复需求，为工伤康复的发展奠定了一定社会基础。《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》（卫医政发[2012]13号）提出“在‘十二五’时期全面加强康复医学能力建设，将康复医学发展和康复医疗服务体系建设纳入公立医院改革总体目标，与医疗服务体系建设同步推进、统筹考虑，构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系”，为各部门康复资源的共享创造了一定的合作基础。此外，国际上先进的工伤康复技术和管理经验为工伤康复事业提供了可供借鉴的丰富资源。

2 三个基本判断

2.1 工伤康复发展战略需要多部门、多学科的共同参与

工伤康复作为工伤保险的重要内容，具有较强的政策性和社会性。工伤康复既有医学部分，也有超出医学范围的内容，康复措施既包括医学的，也包括教育的、职业的、社会的、工程的等诸多手段。因此，为保证规划的科学性，在制定发展战略时需要多部门、多学科的共同参与，不能过分夸大（康复）医学的主导性。由此完善的工伤康复决策咨询机构，如工伤康复专家咨询委员会，也应由不同学科专家及不同职能部门人员组成。

2.2 工伤康复政策需以点带面逐步推广

近年来，我国工伤康复试点积累了一定经验，工伤康复事业的发展取得了一定成绩，社会各界也逐步认识到工伤康复的重要性，构建无缝隙“以医疗康复为基础、职业康复为核心，促进工伤职工全面回归社会和重返工作”的模式逐渐得到认同。不过，各省及统筹地区对工伤康复事业的过急、过快发展仍应审慎。试点无疑还是最佳选择，只有从部分成熟地区和部分符合资质工伤康复机构的审慎试点，逐步论证、完善，逐渐推行，才能稳妥的以点带面，进而全面推进。也唯此，才不会因制度贸然推进，过度放大其中某些不合理之处而引致新的社会不公及资源浪费，并造成制度的路径依赖。

2.3 工伤康复发展应注重自上而下的制度设计与实施

工伤康复体系顶层设计的完善与创新直接关系到康复各项工作的协调和发展。顶层设计需要把握两大重点：总体架构和工伤康复的规范化、标准化与技术化。

鉴于我国地域辽阔，地区之间经济社会发展很不平衡，中央和地方两个积极性都要发挥好。健全工伤康复配套的法律法规，制定全国统一的工伤康复技术标准和行为规范，保障工伤康复工作得以在中央统一政策指导下有序进行。各省及统筹地区以顶层设计为依据，结合本地实际，逐级细化、完善，制定具有可操作性的法律法规细则。只有注重自上而下的制度设计与实施，才能避免工伤康复政策出现“水土不服”的现象，最大限度的发挥制度功效。

3 核心理念：平等、协同、共享

公平、正义、共享成为时代发展主题，更应强调工伤职工的机会均等，促进和保护所有工伤职工充分和平等的享有一切工伤保障权利和待遇。工伤和职业病致使劳动者的健康权受到不同程度的损害，导致其因伤残而处于弱势地位，工伤康复更应强调平等，保障工伤职工固有的人格尊严。

平等包括权利平等和机会平等，权利平等要求每位工伤职工都有接受工伤康复的权利，要求工伤保险覆盖到所有参加社会劳动的职业人群；机会平等要求工伤职工对工伤康复资源享有平等利用的机会，即对工伤康复服务的可支付能力与可及性的平等，要求具有可持续的工伤康复资金来源与功能完备、布局合理的工伤康复服务网络体系。

工伤康复作为一项社会政策，既具有技术性又具有社会性，加之我国康复资源分散且不均，只有通过相关主体间的协同，实现资源整合，才能提高制度的运行效率，更好的实现制度目标。

共享既是工伤康复的最终目标，也是实现的重要手段。为了帮助工伤职工平等地参与各项社会活动，共享经济社会发展成果，工伤康复担负着不贰重任。在实施工伤康复的过程中，也需要多部门间的合作，以实现康复资源的共享和功能互补。

4 发展目标：“一点三翼”的工伤康复体系

所谓“一点三翼”的工伤康复体系，即以若干国家级工伤康复示范平台为“一点”，以系统内合作、部门间合作、国际合作为“三翼”的新型工伤康复体系。自上而下形成人社部门主导政策和监管，工伤保险经办机构协议管理，社会康复（医疗）机构提供服务，用人单位积极配合的工伤康复体系。

其中，国家级工伤康复示范平台按照面向全国、辐射周边的要求，建设成集医疗康复、职业康复、社会康复、人才培训、科学研究一体的示范性工伤康复平台，其象征意义大于实际意义，为全国工伤康复事业提供技术指导和功能示范，起到龙头和辐射作用。

“系统内合作”，指工伤康复在人社系统内部与其他险种及部门之间的合作，包括：（1）工伤保险体系之内的工伤康复与工伤预防、工伤补偿之间的合作；（2）工伤康复与养老保险、医疗保险等其他社会保险险种之间的合作；（3）工伤康复与劳动监察、劳动仲裁以及就业等多部门的合作。“部门间合作”，指主管工伤康复的人社部门与发展改革、民政、残联、卫生、中医药、教育、用人单位等相关部门之间的合作。“国际合作”，指工伤康复与国际组织（国际劳工组织、世界银行及世界卫生组织等）以及日本、德国等工伤康复发达国家在人才培养、技术指导与信息共享等方面的合作。系统内合作、部门间合作、国际合作，其目的都是为了充分调动国内外一切有益资源和积极力量，完善工伤康复服务网络，完备工伤康复服务功能，提高工伤康复技术水平，提高工伤康复制度运行效率，为工伤职工提供全面、优质、高效的工伤康复服务。

5 基本发展思路

5.1 加快实现职业人群的工伤保险制度全覆盖

快速发展的经济和社会认知水平的提高，为工伤保险制度的发展奠定了基础，严峻的安全生产形势对其提出了更高要求。地区经济水平和产业结构的差异决定了工伤保险制度在不同地区发展的不均衡，影响了基金统筹层次及进程；庞大的农民工群体为工伤保险制度的实施提出了新的挑战；认识的不足、技术手段的不健全，以及历史遗留问题的影响，都在加大工伤保险制度的实施难度。这些国情决定了制度实施的重点和难点，也决定了工伤保险制度实施的基本思路。

基于我国的基本国情，当前宜将工伤保险参保人群限定在“参加社会劳动的职业人群”，并力争将这些劳动者全部纳入工伤保险的覆盖范围。一方面可以增加工伤保险的缴费人数，提高基金的可持续性，发挥在不同行业之间风险分散的功能，另一方面，更为重要的是为工伤职工享受高度专业化和人性化的工伤康复服务提供制度保障，实现机会均等。

5.2 注重“一点”建设，构建引导全国的国家级工伤康复示范平台

若干国家级工伤康复示范平台的构建与“购买服务”为主体的工伤康复发展规划并行不悖。工伤康复事业在我国还是一项年轻的事业，在各方面还缺少话语权，更未引起社会各界的广泛关注与重视。犹如襁褓的事业，需要自己的声音，更需要自己的中坚力量。

当前，工伤康复工作的重点不仅仅要创造良好发展环境、提供优质康复服务、维护社会公平正义，把该放的权力放开放到位，也应该把该管的事务管住管好，这不仅是当前形势下工伤康复事业发展的迫切需要，也是我国经济社会发展到这一阶段的客观要求。

人社部门在现有康复资源的基础上遴选出，集康复医疗、科学技术研究、人才培养、信息服务、康复工程研究以及社会服务指导于一体的综合性康复机构和技术资源中心，助推其成为中国工伤康复事业的中坚力量，面向全国、辐射周边，为全国的工伤康复事业发展提供技术指导和功能示范。

5.3 加强部门合作，构建分层级、分阶段的工伤康复服务网络

目前，我国各类康复资源分布于多个部门，为调动各方有利资源为工伤康复事业所用，有必要加强多部门间的合作，以构建分层级、分阶段的工伤康复服务网络体系。

除了中央多个部门之间，在政策制定、康复信息、康复技术等方面的沟通与合作外，还应加强省级层面的多部门和多医疗（康复）机构合作，构建区域或省级工伤康复服务网络。如三级综合医院康复科提供工伤康复的早期介入，专业康复医院以疾病稳定期患者为主，提供专科化、专业化康复服务等。此外，也应加强地区级层面的多部门合作。地区级工伤康复平台应立足本地，利用现有资源开展系统规范的工伤康复工作。工伤保险经办机构通过服务购买的方式，向残联、卫生等部门已有的康复机构通过“协议”购买康复服务，扩大地区级工伤康复服务机构的数量，发挥地区级工伤康复平台的基础性作用。最后，加强基层层面的多部门合作，充分利用社区康复资源。即利用卫生部门的基层卫生资源开展社区工伤康复工作，为恢复期工伤职工提供专业康复医学指导。不过，需要注意的是，不论在哪个层级之中的医疗（康复）机构合作，都应完善工伤康复职工在不同级别、不同类别康复（医疗）机构间的分级医疗、双向转诊制度等。

5.4 发挥系统功能，优化全面康复的实施效果

5.4.1 工伤康复与预防、补偿的有机结合

第一，在费率设置环节，制定行业基准费率时，应将不同行业对工伤康复的需求程度作为重要考量指标之一；在实施浮动费率时，将用人单位在工伤康复方面的表现列为考核标准之一，以激励用人单位对工伤康复的重视。

第二，在工伤预防工作中，应同时加大宣传“先康复、后评残”的理念。在工伤康复和工伤补偿的顺序上，目前国际上认可的是坚持“先康复、后评残，先康复、后补偿”的原则。在我国，众多专家学者及官员也建议强制执行“先康复、后评残”的流程，实践中如北京地区已于2009年开始实行工伤职工“先康复治疗、后评残补偿”的办法。但是从目前我国的立法来看，无论是社会保险法还是《工伤保险条例》，均未对此作出明确规定，如果法无授权的情况下强制执行“先康复、后评残”的工作流程，势必会无法律依据而倍感尴尬。目前比较适宜的做法是，可以充分利用工伤预防的宣传教育功能，提高用人单位与劳动者的工伤康复意识。

第三，可在企业层面设立产业医生制度，并对产业医生实行职业资格认证。产业医生为职工提供产业保健咨询、知识讲座、信息服务、心理辅导，个人饮食、运动、生活习惯等有益于身体健康的指导等。产业医生制度可先从高危行业逐渐推广，从企业层面实施预防康复。

第四，利用工伤认定环节遴选具有康复价值的工伤人员进行康复，在工伤职工医疗救治的过程中进行工伤康复的早期介入。如目前一些地方采取的“双通道”管理办法，即：一方面，工伤认定机构在职工申请工伤认定时，筛选出具有康复价值的工伤职工，另一方面，在劳动能力鉴定过程中，经专家检查认定具有康复价值的工伤职工暂缓定级，提出康复建议。“双通道”管理办法是利用工伤保险认定、鉴定工作程序接入工伤康复工作的有效尝试，既保证不遗漏具有康复价值的工伤职工，又实现了工伤康复早期介入，为实现先治疗康复、后鉴定补偿打下了良好的基础。

5.4.2 工伤康复与养老保险、医疗保险和失业保险的契合

对于与原单位解除或终止劳动关系的工伤康复职工，应将其及时纳入城乡居民养老保险、医疗保险体系，避免遗漏到养老保险与医疗保险的安全网之外。此外，可利用失业保险的再就业功能帮助不再与原单位保持劳动关系的工伤康复职工实现再就业。

5.4.3 工伤康复与社会救助、社会福利的融合

对于满足最低生活保障的工伤康复职工，要实现应保尽保。对符合条件的重度工伤康复职工家庭还应优先配租、配售保障性住房，并对行动不便的工伤康复职工家庭予以照顾。

5.4.4 加强国际合作，营造有利的工伤康复外部环境

工伤保险管理部门应适时推进全国人大及中央政府批准有关工伤保险的国际公约，积极参与国际组织有关工伤保险规则、标准的制定和修订，切实履行相应工伤保险义务。加大中国工伤保险法律法规与实践的对外宣传力度，为工伤康复的发展营造有利的外部环境。在此基础上，进一步在人员培训、项目合作和学术研究等领域拓宽对外交流合作渠道，借鉴工伤康复发达国家的先进技术和经验。

[1]郑功成主编.中国社会保障改革与发展战略（医疗保险卷）[M].北京：人民出版社，2011.