整合之道与整合之效的关联——以鄂州市城乡居民医保一体化建设为例

汪 弋

（湖北省鄂州市医疗保险局 鄂州 436000）

城乡医保的整合之道与整合之效是正相关关系。选择科学的整合之道才能收到预期的整合之效。这是湖北省鄂州市整合城乡医保5年实践的回答。

1 整合之道

1.1 统一归属人社部门

鄂州市是湖北省综合改革试验区。早在2007年，市委市政府就提出在全省率先实现包括医疗保险在内的城乡一体化发展战略。2008年8月，市政府批准城乡医保一体化改革方案；9月1日，正式将卫生部门管理的新农合整体移交人社部门，由市医疗保险局统一经办管理医保业务，在行政与经办层面理顺了管理体制。

1.2 同步提升统筹层次

鄂州下辖三个县级行政区、两个开发区和三个市直管的街道办事处。为避免因此造成的医保待遇差别，在城乡医保整合时同步实施了市级统筹。基金管理、政策制定、经办管理、定点管理、信息系统等实现了全市统一。不仅提升了运行效率，而且极大地增强了基金抵御风险的能力。

1.3 统一推进门诊统筹

2010年，实行“市级统筹管理、乡镇（社区）独立核算”的城乡居民医保门诊统筹管理体制。市区参保居民可就近选择一家定点医疗机构作为自己的门诊统筹约定医疗机构，乡镇参保居民可在户籍所在地的乡镇卫生院或村医务室就诊。参保居民门诊就诊的报销比例一档为35%、二档40%，年门诊统筹最高支付额一档200元，二档300元。全市城乡居民医保门诊统筹覆盖率达100%。2012年度，参保居民门诊就诊175.13万人次，支付门诊统筹基金2106.46万元；门诊特殊病、慢病全年报销430人次，统筹基金支付50.93万元。

1.4 统一调整住院待遇

坚持“统筹兼顾，守住底线，梯次结构，删繁就简”的政策调整原则。一是统筹兼顾各档次间的待遇平衡。根据两个档次筹资标准的不同，建立了缴费与待遇挂钩的梯次待遇体系，缴费越多、待遇越高。二是坚持共同分担机制。遵循“医疗保险”而不是“医疗福利”的制度模式，始终守住最高待遇支付标准，自付水平原则上不低于20%的底线。三是通过医保政策设计，引导群众合理就医，住院费用报销比例在市内乡镇卫生院、一级医院、二级医院、三级医院及市外医院呈梯次降低，促进形成“小病不出乡、大病不出市、难病不出省”的良性就医格局（见表1、表2）。2012年，在二级及以下医疗机构住院的参保城乡居民为10343人次，占全年各等级医疗机构参保住院患者总人数的71%，比2009年的59%提高了12个百分点。四是在制度设计上力求简单明了，通俗易懂，便于操作。

表1 鄂州市城乡居民医保住院报销封顶限额

表2 鄂州市城乡居民医保住院报销待遇情况

表3 鄂州市城乡居民医保财政补助标准及个人筹资水平

1.5 统一基金管理办法

首先是明确筹资主体，由市政府统一领导，区（乡、镇）和街道办事处是收取城乡居民医保费的责任主体。其次是明确工作经费，市财政按缴费总额的4%对区、街道另行安排专项工作经费。第三是明确对城乡特殊群体的补助，市政府统一对低保人员、重度残疾人员、低收入家庭老人等特殊群体安排参保补助。以2012年为例，上述几类群体共57315人，参保补助资金共660万元全部落实。第四是加强基金管理，建立了“医院用钱不管钱，医保管钱不拨钱，财政拨钱不用钱”的基金管理新模式。2011年，全国两会“1号提案”对鄂州这种分权制约的管理模式给予充分肯定并建议在全国推广。第五是将民政医疗救助服务窗口与医保服务窗口合并，对城乡居民提供“一口式”服务，并实行医前、医中、医后及临时救助方式。2012年，享受医疗救助的城乡居民共有1573名，其中农民852名，共支付救助资金315万元。

2 整合之效

科学的整合之道，必然收到良好的整合效益。整合后的城乡医保，既在健全全民医保体系方面取得突破性进展，又增强了全民医保在医改中的基础性作用，实现了制度自我完善和促进医改的双重效益。

表4 三名农民参加城乡居民医保二档住院待遇情况（单位：元）

表5 三名农民假设参加城乡居民医保一档报销情况（单位：元）

2.1 全民覆盖名副其实

截至2012年底，全市医保覆盖人数达107.38万人，占全市总人口的99.4%，实现了从制度全覆盖向人员全覆盖的转变。更可喜的是，自城乡制度整合以来，参保覆盖率年年上升，参保的城乡居民比2008年整合前的71.3万人净增36.1万人，增幅达50.6%，平均每年增长10%以上，目前参保率处在稳定状态，过去那种逆向选择、逃避参保、故意断保的现象被担心断保、主动续保所代替。显示了整合后的制度凝聚力空前增强。

整合后，考虑到城乡居民的经济承受能力有差异，设置了两个档次的参保缴费政策（见表3）。两档在政府补助标准相同的情况下，个人缴费二档高于一档，但自愿参加二档的逐年增多，2008年整合城乡医保时，选择二档的城乡居民仅有8.38万人，到2013年增至23.25万人，说明城乡一体化的制度对城乡群众的吸引力越来越强。

2.2 重特大疾病有效保障

通过设立两个档次的待遇标准，实现了由身份决定待遇水平向缴费决定待遇水平的合理转变，既体现了权利与义务相对应的社会保险原则，又使参保农村居民得到了真正的实惠。

黄幼云、刘喜地、袁野三位参保农民，在取消城乡居民参保身份限制后，都选择了医保二档。2012年3人因患肾衰竭和肺癌住院，总费用分别为117297元、107733元和115692元，医保为他们分别报销75082元、64547元和66138元，实际报销比例分别为64.0%、60.0%、57.2%；比参加一档多报销14396元、13522元和9127元，报销比例分别增加12.3%、12.6%和7.9%（见表4、表 5）。

仅2012年，全市共有1051名像黄幼云、刘喜地、袁野这样的重特大疾病患者均得到有效的医疗保障，因病致贫、返贫的现象大大缓解。

2012年，城乡居民医保一档、二档政策范围内报销比例分别达75.3%、72.1%。这个水平与基金承受能力联系起来分析，既有“提待”空间，也有“提待”实力，但必须坚持理性原则——走渐进式、有限度的“提待”路子，讲求合理分担，守住底线。

2.3 有力支持公立医院改革

鄂州市作为全国17个公立医院改革试点市之一，有4家公立医院自2012年9月10日起取消药品15%加成。根据文件精神，由医保基金按住院每床日33元、门诊每人次11元给予补助。

参考2011年数据，4家公立医院的总住院达到420645床日，按每床日增加33元计算，医保基金支出将增加1388万元；门诊56万人次，按每人次增加11元计算，医保基金支出将增加616万元，两项总计增加支出2004万元。医院2012年度药品进价总费用为15735万元，取消15%加成，城乡居民可得到2360万元的药品降价实惠。

市医保局专门对公立医院开辟绿色通道，缩短结算周期，并比其他医院多拨付一个月的周转金。2012年，向所有定点医疗机构预付1-2个月周转金，共计1420万元；向所有乡镇卫生院等门诊统筹定点医疗机构预付6个月门诊基金，共计1508万元。

2.4 有力支持一般诊疗费制度实施

2010年起，对于参保居民在定点乡镇、村级医疗机构发生的门诊挂号费、诊查费、注射费及药事服务成本，统一实行一般诊疗费政策，由参保患者和医保基金共同承担。其中，在乡镇级定点医疗机构发生的一般诊疗费用，标准为10元/人次，患者个人支付3元，医保基金支付7元；在村级医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站）发生的一般诊疗费用，标准为5元/人次，患者个人支付1元，医保基金支付4元。2012年，统筹基金支付城乡居民医保门诊就诊175.13万人次的一般诊疗费917万元。

2.5 为实行优质护理服务助力

自2012年12月26日起，在市中心医院骨科、神经内科、耳鼻喉科病房，市中医院脑病科、针灸科病房，市妇幼保健院儿科病房等6个病区，按照一级优质护理40元/日，二级30元/日，三级20元/日收取护理费用（原标准为一级8元/日，二级4元/日，三级3元/日），全部纳入医保基金报销，同时规定上述病房MRI（磁共振）及CT价格下降10%。按2011年的相关医疗数据，3家试点医院医保基金支出增加171万元。

2.6 积极助推公共卫生服务均等化

截至目前，市城乡居民电子健康档案建档率为67.06%。扩大国家免疫规划常规疫苗接种率保持在95%以上。孕产妇住院分娩率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率分别为100%、2.78‰、4.00‰和8.17/10万，优于全省平均水平。高血压和糖尿病管理人数分别完成任务数的127.4%和101.6%。重性精神病患者登记管理完成任务数的170%。贫困白内障患者复明手术和农村孕妇住院分娩补助全部按政策到位。

3 整合思考

3.1 按照科学发展观整合管理体制

鄂州市之所以较早地、果断地将城乡医保管理体制归并于人社部门，主要基于改革实践、法律规定、管理体制服从于制度模式等科学发展观的考虑。城乡一体化是包括社会保险在内的经济社会发展的时代特征和总趋势，人社部门是社会保障的主管部门，这是不争的事实，只有将医疗保险归属人社部门管理，才能实现社会保障行政管理的一体化。5年的实践证明，将医疗保险划归人社部门管理，是一条成功的效益之路。

3.2 按照责任分担原则确定待遇水平

城乡医保整合无疑会为提升保障水平奠定制度基础，但坚持合理的责任分担机制不可改变。所谓合理，即个人分担部分既不可过高也不可过低，鄂州提出守住报销比例个人分担20%的底线，既可以保住“基本”，有效化解重特大疾病风险，满足城乡居民的基本医疗需求，也保证了基金的安全运行。

3.3 按照医改要求积极发挥基础性作用

医保与医改不是一回事，但二者都不可单兵突进，医保的可持续离不开医改的深化，特别是医疗的配套联动。鄂州医保之所以积极支持公立医院改革、一般诊疗费制度的实施等医改部署，其出发点和落脚点都是为了通过发挥全民医保的基础性作用推动医改深化，为健全全民医保体系创造良好的医药卫生环境，使医保与医药卫生两项民生事业实现协调可持续发展，造福于城乡百姓。

[1]鄂州市政府办公室.鄂州市城乡居民基本医疗保险方案(鄂州政办发[2009]1号)[Z].2009.

[2]湖北省物价局,省卫生厅,省财政厅,省人力资源和社会保障厅.关于调整县级公立医院综合改革试点医院医药价格的通知（鄂价农医规[2012]137号）[Z].2012.

[3]鄂州市卫生局,市物价局,市人力资源和社会保障局.关于开展公立医院优质护理服务收费试点工作的通知（鄂州卫发 [2012]56号）[Z].2012.