“大病保险”终归是一个医疗费用的概念

文/仇雨临

仇雨临中国人民大学劳动人事学院教授

2012年8月24日国家发改委等6部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确提出对城乡居民“大病”提供制度保障的要求。“大病保险”的核心问题是关于“大病”的界定。具体来说，“大病”是一个病种概念，还是一个费用概念？是应该按照疾病划分，还是按照费用衡量？考察已经实行“大病保险”的地区，有的提出20种重大疾病，有的提出40种“大病”病种。2012年9月6日卫生部宣布，当年要在参合农民中全面推开尿毒症等8类“大病保障”，在1/3左右的统筹地区将肺癌等12类“大病”纳入保障和救助试点。到底“大病”应该包括哪些疾病，看来确实比较难以统一规范。

笔者认为，对于“大病”的界定，以病种为依据有一定的局限性和不确定性。究竟哪些疾病应该纳入“大病”范围、哪些不纳入，很难说清楚，且经常处于动态变化之中。如上所述，“大病”到底是8种或12种，还是20种或40种？根据什么来划分？什么叫“大”？什么叫“小”？大病小病的区分或许可以从医学上来确定，但恐怕在医学专家当中也会产生分歧。另外，“大病”的范围是动态不稳定的，不是一成不变的。根据疾病谱的变化，20世纪初威胁人类健康的主要疾病是急性和慢性传染病、营养不良及寄生虫病，在当时来说这些病就属于“大病”了。但20世纪50年代后人类疾病谱发生了根本的变化，危害人类健康的主要疾病是慢性病。2011年中国居民主要疾病死亡率排名前三位的是恶性肿瘤、心脏病和脑血管病，所以今天的“大病”与50、60年前的“大病”不能同日而语。此外，人为划分“大病”界限，还会遗漏掉一些病患。在实践中，如果参保人所患疾病没有在规定的“大病”病种之内，但确因治疗花费了大量资金，导致“因病致贫”或“因病返贫”，那么这样的参保人该不该得到“大病保障”呢？

世界卫生组织提出了“灾难性医疗支出”概念，即“一个家庭的医疗支出超过家庭非食品支出以外剩余支出的40%”。可见，医疗费用支出才是医疗保障问题的关键，医疗保障的宗旨是避免个人或家庭因病陷入贫困。在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中也指出“ 城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排”，开展这项工作的目的是“解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要”，并且进一步确定“高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准”。所以，界定“大病”终归还是一个医疗费用的概念。就其本质来说，即使是按照“病种”界定“大病”范畴，最后还是要对个人负担的费用进行补偿。可以说，无论是按照“病种”界定，还是按照“费用”界定，最终的结果都是费用的分担或保障，即“大病保险”是针对患病发生高额医疗费用超出了城乡居民经济负担能力而进行的保障。