不同体位环喷托酯点眼对近视儿童验光结果的影响

龙 波，黄丽萍，林春美，王靖瑜

获得较为准确的屈光检查结果是矫正儿童屈光不正的前提，临床常通过睫状肌麻痹检影验光来获取双眼真实的屈光状态，这对于处于视觉发育敏感期的儿童尤为重要。我们选择环喷托酯作为睫状肌麻痹剂，该药麻痹作用较强，与1%阿托品眼膏麻痹效果相似，而药物不良反应却更少，作为一种安全有效的睫状肌麻痹剂，可用于3～12岁近视儿童散瞳验光［1-2］。但在临床检影验光时发现，部分患儿睫状肌麻痹效果欠佳，中和点不够稳定，仍存在较大的调节，笔者在临床工作中发现患儿睫状肌麻痹的效果可能与滴眼液点眼时采取的体位有一定关系。本研究观察了坐位和仰卧位点环喷托酯对睫状肌的麻醉效果，为验光前散瞳选择最合适的体位提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择解放军180医院眼科医院2012年10—11月首次来门诊进行散瞳验光的近视儿童30例60只眼，其中男17例，女13例;年龄6～12(9.3±1.2)岁。对每位儿童均行裸眼视力、电脑和检影验光、矫正视力(均在0.8以上)、遮盖试验、裂隙灯、直接检眼镜等常规检查。纳入研究的标准为通过电脑验光初步筛查需要散瞳的近视儿童(屈光度＜－0.5 D)。排除标准:眼部器质性疾病、眼镜佩戴史、眼外伤史和手术史、非调节性斜视、弱视、检查欠配合者及未按要求及时随访者等。

1.2 方法

1.2.1 检查方法:全部被检查者均应用1%盐酸环喷托酯滴眼液(美国爱尔康公司产品)，每支15 ml，含盐酸环喷托酯150 mg。点药方法:取坐位，下睑结膜囊内一次1滴，共点3次，每次间隔10 min，末次点眼30 min后进行瞳孔直径测量、电脑验光和检影验光，并在15 min内完成。3 d后来院取仰卧位复查，点滴眼液方法同前，检查者将上次检查结果覆盖，避免对此次检查结果造成影响。为减少全身吸收，每次滴药后轻轻闭眼，用手指压迫泪囊区皮肤2～3 min，用药后密切观察至少30 min，以便及时发现药物不良反应。点滴眼液由同一名护士完成，瞳孔直径测量和电脑验光由同一名技师完成，检影验光由同一名医师完成。

1.2.2 评估指标及验光方法:评估指标主要包括瞳孔直径、电脑验光和检影验光。使用RK-F1全自动电脑验光仪(日本佳能公司)依次进行瞳孔直径测量和电脑验光，测量3次取平均值;然后再使用YZ24带状光检影镜(苏州六六视觉科技股份有限公司)进行检影验光，由经验丰富的验光医师完成。嘱儿童注视远处的视标，检查者工作距离为100 cm，影动中和后的度数减去1.0 D即为检影验光的度数。散瞳前后验光结果差异越大，说明睫状肌的麻痹效果越好。屈光度均采用验光的等效球镜值(球镜值+1/2柱镜值)表示。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用自身配对t检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 瞳孔直径 坐位和仰卧位第3次点眼30 min后测量的瞳孔直径为(7.12±1.13)mm 和(7.61±0.95)mm，取仰卧位散瞳后测量的瞳孔直径大于坐位瞳孔直径，差异有统计学意义(t=4.13，P＜0.01)。

2.2 电脑验光和检影验光结果 坐位和仰卧位散瞳后电脑验光屈光度值分别为(－2.52±1.29)D和(－2.18±1.27)D，差异有统计学意义(t= －15.32，P＜0.01)。坐位和仰卧位散瞳后检影验光屈光度值分别为(－2.84±1.34)D和(－2.10±1.06)D，差异有统计学意义(t=－17.99，P＜0.01)。仰卧位散瞳后电脑验光屈光度值和检影验光屈光度值均较坐位时小。

3 讨论

正常情况下人眼的调节是通过睫状肌的舒缩来完成。儿童的睫状肌调节能力强，常产生过强的调节力［3］，常因调节的干扰，造成近视验光结果比实际偏高。因此通过睫状肌麻痹剂来消除近视儿童在验光配镜中的调节因素，对于鉴别假性近视、避免过矫或欠矫有举足轻重的作用。过去我们常选择阿托品来作为睫状肌麻痹剂，但由于其具有散瞳耗时长，瞳孔恢复慢等缺点，给患儿带来较长时间近距离用眼的不便，为不影响学习，部分患儿家长常推迟到寒暑假期才来验光配镜，而耽误了屈光不正的及时矫治。盐酸环喷托酯滴眼液应用于临床后解决了上述难题，而且不良反应较阿托品更少见，很少引起机体变态反应［3］，在国外已有多年临床应用历史［4-8］，且作为睫状肌麻痹剂的首选药物［9］。本品为人工合成的抗胆碱药，通过阻断虹膜括约肌和睫状肌对胆碱能激动剂的反应，从而使瞳孔扩大和睫状肌麻痹［10］。本品起效快，但作用时间比阿托品短［11］，滴药后25～75 min内产生最大睫状肌麻痹作用，滴药后通常6～24 h内调节作用完全恢复，某些患者散瞳后完全恢复需几天的时间。

临床工作中散瞳点滴眼液常由患儿家属或护士来完成，点药时采取的体位、患儿的配合程度也各不相同。本研究发现取仰卧位第3次散瞳30 min后的瞳孔直径大于坐位，瞳孔直径越大可能越有利于医师在检影验光时对光带的影动作出更快更准确地判断。同时仰卧位电脑验光和检影验光屈光度小于坐位，提示仰卧位点环喷托酯可能使睫状肌麻痹更加充分，从而更准确地反映近视儿童真实的屈光状态。由于点滴眼液体位的改变而产生验光结果的差异可能有以下原因:仰卧位时眼位处于水平状态，头部及躯干可以始终保持不动，平躺在床上也感觉更加舒适，除闭睑排出部分药液外，其余药液能稳定的分散于眼球表面，通过泪膜转运至人角膜，再转运至眼内吸收［12］，因而药物的吸收及生物利用度受干扰小，能获得较理想的睫状肌麻痹效果。而坐位点滴眼液时，儿童的配合往往欠佳，而且需要头向后仰，点眼后头位和眼位重新恢复为垂直位，药液可能由于重力等因素的影响而比仰卧位时更多地溢出眼外，造成药物吸收减少。同时点环喷托酯的次数仅为3次，更易造成总药量的差异而影响睫状肌麻痹的效果。

综上所述，笔者建议在对儿童进行散瞳验光点滴眼液时尽量取仰卧位，并减少体位的变动，轻拉开上、下眼睑，药液滴在下睑结膜囊内，稍等片刻后再松开手指，并压迫泪囊，以增加药液在眼内的存留量，确保睫状肌能够充分麻痹，提高散瞳验光的准确率。

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