医疗责任保险的现状探讨及建议

陈 晶

（北京大学经济学院，北京 100871）

一、医疗责任保险现状

医疗责任保险，是指以投保的医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任为保险标的的责任保险。医疗责任保险在欧美发达国家已有超过半个世纪的历史，是一个比较成熟的险种，在行业内投保率基本达到100%，在美国、澳大利亚、英国等国家已列入强制责任保险范畴或以类似模式实行。从国外经验来看，因为医生职业的风险不可避免性，而保险公司对医疗损害的及时介入，使医疗机构和医务人员以较少的精力来解决医疗损害的赔偿问题，减少相关事件对医疗机构正常工作的影响，可以有效分散医生执业风险，并通过历史数据分析实现对医生的优胜劣汰，同时在医疗机构和医疗损伤者之间搭建起桥梁，起到缓和医患关系的作用，提高了医疗的整体水平，具有较好的社会效益。

我国的医疗责任保险产生于20 世纪80 年代末期，但一开始完全采取自愿投保的方式，保险公司和医疗机构都缺乏积极性，参保率较低。直到2000 年以后，北京、上海、广东等省市开始陆续出台带有强制性质的医疗责任保险的政策法规，要求国家非营利性医疗机构参加商业性医疗责任保险，参保的医疗机构数量才略有上升。总体而言，我国的医疗责任保险推行模式一直采用商业保险的组织模式和自愿投保的实施模式，作为一种新兴的职业责任保险，由于政策、市场环境及其自身的风险特点等因素，经过近二十年的发展，呈现市场规模较小、发展速度缓慢的特点。

二、医疗责任保险推广问题分析

（一）需求方问题分析

医疗责任保险的需求方为医疗机构和医务人员，投保主体根据各国国情决定。如在美国，由于私人医疗机构多，医务人员流动性大，医务人员需要为自己的医疗行为投保，而其收入中也包含了这部分费用。而在我国，公立医院占主体地位，医务人员的流动性较小，且收入的市场化程度较低，医务人员本身基本没有能力为其医疗行为承担赔偿责任，医疗纠纷的应诉主体也通常为医疗机构，因此一般是以医疗机构为单位为其全体医务人员在机构内的医疗行为投保。我国的医疗机构以国家非营利医疗机构为主，私立医院和个体诊所为辅，因此出于产权的合理性、管理的方便性和出险的可能性考虑，一般地方仅仅强制公立医疗机构投保。但目前医疗机构的投保意愿并不强烈，已投保的医院也有退保的意愿，目前存在以下问题：

1.风险方面，大多数医疗机构愿意选择风险自担。大型的公立医院和三级医院虽然接待患者人数较多，风险较集中，但医生素质较有保障，医院收入也较高，基本可以自担风险，投保意愿不强。而乡镇医疗机构和私人诊所因为设施简陋、医生水平差，其风险水平最高，赔偿能力也最弱。但由于保险费用一般较高，且危重病人较少，这类机构往往抱着侥幸心理，也不愿意投保。有较高投保意愿的一般为县一级的基层医院，由于其地理辐射广，病人整体风险高，医生水平也逊色于大医院，且收入水平低于大医院，赔偿压力相对而言较大，非常乐于投保。

2.费用方面，经过了成本收益分析，大多数医疗机构都对此险种持保留态度。在客户规模有限的情况下，中国的保险公司尚未建立起相应的数据库，医疗责任保险一般不分具体科室，而以医院等级、接待患者人数、病床数和医务人员数等指标测算，计算方法还有待改进，保费额度一般也较高。而与之对应的，出于风险控制考虑及基于费用测算的结果，保险公司设定的赔偿限额也与医院实际需支付的赔偿额大相径庭。如中国人保的赔偿限额，每人赔偿限额为30 万元，累计赔偿限额则根据病床数划分，一、二级医院一般只能获得30 万和60 万元的赔偿，最高等级医院的累计额也仅为300 万元。相对于目前日渐高涨的赔偿金额基本为杯水车薪，无法起到实质性保障作用。

3.产品方面，险种单一、承保范围小影响了医疗机构的投保积极性。目前我国推行的医疗责任保险，由于统计数据的不到位，基本上只按医务人员的专业职称来进行区分，但对不同医疗风险水平的医务人员却没有进行相关的测算，而不同医疗风险水平又与科室性质、医生素质水平和责任心等因素息息相关。缺少细化的保险产品再加上后期的风险控制不到位，就会造成一些风险较小的医院不愿意投保，同时风险较大的医院则会出现道德逆选择的情况，乐于以业界的平均保费来获得相对较高的保障。而且目前医疗责任保险的承保范围一般仅限于医疗事故和医疗差错，医疗意外一般只作为附加险可以获得小额赔偿，如中国人保的每人赔偿限额就仅为9 万元。而在现实中，一方面出现医疗意外的概率并不低于医疗事故，相应医疗损害者要求的赔偿额度也不会有所降低；另一方面出于医院声誉和医生职业前途的保护，医疗事故的认定率也较低，因此大部分纠纷都不属于保险责任范围，不少医疗机构的投保意愿不强烈。

4.保险期限方面，保险公司为控制风险，医疗责任保险一般采取“期内索赔发生制”而非“期内事故发生制”，这就意味着保险人只负责赔偿医疗损伤者在保险有效期限内提出的赔偿请求，而对于发生在保险期限内，但保险期限后才发现并提出索赔的不负责赔偿。在具体实践中，有的医疗伤害在医疗行为完成较长时间后才会被发现，而有的保险公司与医疗机构签订的保险期限一般是一年，对于在期限内发生但超过期限提出诉讼的医疗纠纷没有预防作用。

5.服务方面，我国的保险公司不能像国外公司一样提供一揽子服务，医疗机构仍无法摆脱医疗纠纷中的繁杂手续，参保积极性容易受打击。在某些国家，保险公司可介入医疗纠纷的鉴定审理过程，医院不必为此再多花精力，而这点正是我国饱受“医闹”困扰的医院最希望获得的效果。但实际情况是，出于长期的生活习惯，中国的医疗损伤者更倾向于直接找到医院索赔，而愈演愈烈的“医闹”行为也一般为患者找医院索赔给予了正向的心理反馈。保险公司只经手医疗纠纷处理后的实质补偿，前期和医疗损伤者的沟通谈判，甚至处理“医闹”砸场等过程还是依靠医院本身。在处理完前期纷繁复杂的关系后，医院在向保险公司申请赔偿时，仍要准备大量的证明材料，繁琐的手续反而更占用了医院和医务人员的时间和精力，形成适得其反的效果。而保险公司处理该类理赔往往耗时也较长，反而可能会进一步激化部分患者，导致其继续向医院施压，仍就无法实现缓解医患关系、转移医患矛盾的目的。

综合以上因素，在现行条件下，医疗责任保险的优势完全没有体现，除了赔付压力较大的基层医院，大多数医疗机构都更愿意自担风险，没有参与投保的意愿。

（二）供给方问题分析

医疗责任保险的供给方即保险公司。鉴于我国的现状，保险公司承担此类保险的政治意义和社会意义更大于实际收益，因此对市场的开拓和产品的推广并没有较大兴趣。

1.各种原因导致难以科学拟定产品价格。首先，由于该险种不是全国性、强制性或类似性质的，出于上述的各种原因，医疗机构投保意愿不强烈，投保人的数量稀少导致大数原则不可用。其次，国内经验数据缺乏，且各级别医务人员接受医学训练的水平参差不齐，无法参照国外数据，保险公司无法精算出不同医疗机构不同科室不同级别医务人员的保费。最后，逆选择影响市场价格。风险较低的大型医院投保意愿弱，而赔付压力较大的基层医院投保意愿较强；医院给低风险科室投保的意愿较弱，高风险科室投保的意愿较强；而医院在投保后容易造成医生责任心缺乏，使保险事故增加，提高了保险赔付率，以上原因都会导致保险公司亏损，后果只有两种：取消该产品或提高保费。

2.专业门槛高，相应技术人才缺乏。由于医疗纠纷的理赔除了保险方面知识，还需要医学和法律两门专业性较高的知识，保险公司缺乏专门的人才储备。针对目前较小的医疗责任保险市场，培养相应的人才不合算，但没有专业人才就容易在理赔过程中处于被动，保险公司也就没有积极性推广该险种。

目前，对这样一个小众、复杂、高端的新型保险，如果没有政策规定，按照目前情况发展，保险公司不会有非常大的推广热情。

三、医疗责任保险推广建议

（一）政府法律保障

无论是从国外经验，还是为了达到大数法则，医疗责任保险都需要广泛的参保人群才能实现真正的保险作用。而在中国的体制下，只有法律和行政命令才能推行强制性保险。目前各地政府对医疗责任保险的推行已达成了基本共识，推广方式也基本是政策性的行政命令，但由于上文提过的几点原因，医疗机构投保积极性不高。而且通过分析可知，大型医院的风险基本可以自行承担，现在却反而成为强制性投保人，而该列入保障范围的中小型医疗机构却不一定参保，政策方面的错位就需要通过修改相应政策来调整。如对可自担风险的大型医疗机构，在其留有足够保证金的前提下，可不必参加保险；而中小型医疗机构，特别是私立医院和私人诊所等自负盈亏的单位，需强制其进行投保。通过大多数医疗机构的参与，才能确保投保率，降低保险公司业务发展风险和成本，同时充实经验数据，科学厘定保费，保障大多数参保人的利益。

（二）政府经费支持

医疗责任保险在我国仍处于起步阶段，虽然目前仍有诸多问题，但它未来的社会效益非常可观。目前国有非营利性医疗机构面临一个矛盾是，须以政府指导价格进行自负盈亏的经营，即医院需以非市场价格收入承担市场价格的支出，包括医疗责任保险的费率和诉讼赔偿责任，这显然是不公平的。因此，政府在制定政策时应考虑相应的补贴条款，如政府直接购买保险、为医疗机构或承保保险公司减免税、直接补贴医疗机构等方式，使医院能安心地承担公益责任以及背后的风险。

（三）保险产品质量提升

在强制性医疗责任保险实行后，保险公司首先应提高理赔限额，达到医疗纠纷理赔的平均水平，才能打消医疗机构对参保的疑虑。随着数据的不断积累，保险公司也应该深入开发针对不同风险系数人群的产品，不仅有利于风险的分类和精算技术的运用，同时还能较好地控制保险公司的经营风险，也有助于满足医方的不同需求。保险费率也可根据历史数据进行调整，为广大患者筛选出负责任的医疗机构和医务人员。针对患者方面，可以考虑推出在医院内售卖的医疗意外险，既可以减轻医院压力，又为患者增加一份保障，对医患关系也有调节作用。而针对医务人员本身，个人建议在医疗责任保险中附加人身意外伤害保险，由医疗机构为其医务人员统一购买，为医务人员在受到患者家属粗鲁对待时受到的伤害建立补偿机制。

（四）保险服务质量提升

医疗纠纷本身的处理就已经耗时耗神，而保险理赔的手续更是非常的繁琐，往往导致赔付不及时，医疗纠纷拖延不决，使保险应实现的社会效果大打折扣。在保险人群形成了规模效益后，保险公司应组建专门的医学部门，专业负责医疗责任保险的赔付。简化相关手续，最好从纠纷一开始就进行介入，代医院进行应对，使医院从医疗纠纷中脱身出来。并且，医疗责任保险业务可面向所有保险公司招标，提高保险公司竞争意识，而保险公司可通过联合投保、再保险等方式，提升服务质量。此外，保险公司还应向全社会进行医疗责任保险的宣传推广工作，一方面需要让医疗机构真正了解到医疗责任保险的社会意义，才能获得医疗机构的支持、配合和广泛参与；另一方面让广大群众认识到医疗责任保险这种新兴险种对患者群体本身的意义，从而达到减轻医疗机构负担、缓和医患关系、推动医疗科学技术进步的实际效果。

四、结论

虽然已经经过20 多年的摸索，但我国的医疗责任保险总体发展还处于初级阶段。由于我国与西方国家的医疗体制有本质区别，使得我国的医疗责任保险与国外险种“形似神不似”，还需要探索出一个适合中国国情的独特模式。但是，随着医疗改革的进行，市场经济的发展，法制建设的完善，未来该险种一定能实现有序、健康、快速的发展，对促进医疗进步和社会和谐发挥更大的作用。

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