关于推进城乡医疗保险统筹的研究

李 金 刘 冲 任 阳

（湖南湘潭大学商学院，湖南 湘潭 411105）

城乡基本医疗保险二元结构的体制矛盾日益突出，国务院遵循科学制定方针政策规律，筛选具有各层次代表性地区试点探索城乡基本医疗保险两套体系有限度分阶段融合路径，积累了各个经济水平下基本医疗保险统筹经验，但整个体制内潜伏着隐性矛盾，急需从全局层面高度重视与纾解。

一、城乡基本医疗保险

1.目前，多地进行城乡基本医疗保险统筹试点，各地因地制宜制定了符合本地实际的具体政策。但关于城乡基本医疗保险体系的地域分割性的问题影响深远。

2.基本医疗保险地市级统筹兜底系统综合配套制度不尽完善，保增长压力前提下地市级政府基本医疗保险财政兜底支出意愿对基本医疗保险效果负面影响不容忽视。经济增长的快慢直接决定了地市级政府体系领导岗位官员的政治前途，无疑无论从自身事业发展角度还是从执政的主要矛盾角度，地市级政府都更倾向于把手中掌握的各种资源，包括钱财物人力，越多越好地投向能够很快见到经济成效的项目，基本医疗保险的经费支出受到限制。

3.基本医疗保险水平地区间差异很大。1985 年，医疗体系实行改革以来，国家层面医疗水平均等化政策措施不到位，各地医疗发展差距越来越大，优秀的医生、先进的设备向大城市集中，经济欠发达地区医疗水平越来越差。

4.基本医疗保险资金被套取问题亟待解决。一些医保资金被用来兑换生活用品，一些人伙同医院骗取医保资金。

二、形成以上问题的主要原因及分析

1.基本医疗保险系统地域统筹性、病人就诊逐级转诊制度、医保定点医院制度都具有强烈的地域分割性，这就造成了基本医疗保险的地域分割性。

2.以经济增长为核心的官员考核系统内基本医疗保险兜底资金的保障方式从制度角度看存在罗素悖论问题。目前很多内陆欠发达地市级政府经济发展意愿强烈、经济增长压力巨大、各项事业急需资金、累积的城市建设还款压力都重重考验着市财政的分配智慧与运筹帷幄的能力。在地市级财政已经捉襟见肘的情况下，再把基本医疗保险兜底的重任抛过来，显然不是明智之举，很难实现基本医疗保险设计初衷，基本医疗保险在运行过程必然伴随着很多制度设计者难以预见执行层面的问题。我们调查了内陆某市基本医疗保险运行情况：该市财政负担较大，财政对基本医疗保险的支出规模具有刚性，具体执行情况是市财政只能根据目前情况对各基本医疗保险定点医院根据以往数据经过总量加权处理后规定了支出上限。那么这意味着，该市居民基本医疗保险保障支出不是按符合保险要求的数目进行分担，而是根据市财政基本医疗保险支出额度进行定量。可以想象，如果定点医院医保经费没用完，年底突击将不符合要求的病人纳入基本医疗保险内使用经费的情况会有；更可怕的是，如果基本医疗保险经费不够用，那么一些应保生病居民却得不到本属于他们的医疗保险保障，基本医疗保险的保障效果就会受到制度层面原因的副作用，基本养老保险的在居民心中的地位就会受到动摇。

3.国家层面总体协调医疗均衡发展政策空白，国家对偏远地区、农村地区医疗支持力度较小，全国沿海与内陆、城市与农村经济发展不协调等这些原因造成了基本医疗保险水平地区间差异很大。

4.因为制度漏洞、监督不到位、以及一些人道德法律意识淡薄，钻制度的空子，骗取了有限的基本医疗保险资金。

三、完善基本医疗保险体制的建议

1.分阶段有步骤的加大对欠发达地区医疗的定向投入，实现全国各地区医疗水平的均等化。第一步，在最新的身份证指标体系加上社保账号这一项，实现全国每个公民一人一个社保账号，无论在中国大陆的哪个地方都可以进行识别使用。第二步，各省市基本医疗保险账户统筹级别和政策分阶段进行但是先逐渐使用统一账号。第三步，加快从基层医院到中心医院体系建设，进而取消基本医疗保险体系的地域限制，实现基本医疗保险体系的全国统筹。

2.在目前医疗水平各地差异较大的情况下，当务之急，改变地市级财政对基本医疗保险兜底的政策。建议：第一步，中央财政和省级财政逐年加大对基本医疗保险基金的投入力度，充实基本医疗保险基金，真正实现基本医疗保险的设计初衷。第二步，实现基本医疗保险体系的独立核算，减少对地市级财政依赖。

3.缩小各地医疗服务水平差异，促进各地居民医疗保障的公平性

一方面，加强对欠发达地区医疗服务体系建设；另一方面，将政府的卫生投入更多地向欠发达地区倾斜，大力增加对欠发达地区的医疗服务设施的投入力度；同时，强化对欠发达地区卫生技术人员的培训和培养，提高欠发达地区医务人员的医疗水平，从而逐步缩小各地医疗服务水平差异。通过缩小各地医保待遇支付水平差距和缩小各地医疗服务水平差距两方面同时注重，真正缩小各地医疗保障水平的差距，促进各地居民医疗保障的公平性。

4.加大对套取基本医疗保险资金行为的监督打击力度

仅新农合体系下，全国农村有64 万个村卫生室，有将近4 万个乡镇卫生院，还有两万多个县级以上医疗机构，也就是说我们新农合制度的定点医疗机构很多，可以达到近七十万，再加上城镇居民医疗保险医疗机构就更多了，从而可见监管的压力也很大，因此出现骗取和套取的现象有时会出现。一方面，也是关键措施：加强同级监督，让人民群众与媒体有更大的监督权利；另一方面，加强制度建设，降低骗保的制度可能性。

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