带感觉神经的示指背皮瓣修复虎口及拇指组缺损的临床应用

郭玉瑞

河南中医学院第三附属医院整形外科 郑州450003

虎口及拇指电击伤临床多见，创面一般波及皮肤全层甚至皮下组织和周围间组织，治疗较为棘手。因虎口及拇指的功能占手部功能的比率较大［1］，需在保护周围间组织的同时，要求修复后外形良好，又具有感觉功能等。所以单纯植皮或应用较臃肿的随意皮瓣，均不能达到要求。2005-01—2012-01，我们对58例虎口部及拇指电击伤后组织缺损患者，采用不同形式的带感觉神经蒂的示指背皮瓣进行修复，效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例患者均为男性，年龄7～53岁，平均24.6岁。其中虎口部缺损35例，拇指部组织缺损23例。缺损面积为3 cm×4 cm～5 cm×6 cm不等，深度达皮肤全层，个别深达骨质。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 臂丛麻醉(小儿患者全麻)。先行清除局部坏死的皮肤及皮下组织，尽量保留间生态的重要组织，比如神经肌腱，骨膜等。但清创要彻底，必要时应用美蓝注射帮助鉴别［2］。清创完毕后，用双氧水及生理盐水反复冲洗创面，最后用抗生素盐水湿敷。重新消毒，更换无菌巾后，根据创面大小及部位，设计带感觉神经蒂的示指背皮瓣。如虎口部组织缺损较大，采用示指背皮瓣，如拇指或虎口部创面较小，选用岛状示指背皮瓣。

1.2.2 皮瓣的切取方法 以岛状为例，在示指近节背侧设计皮瓣，皮瓣远端不超过近侧指间关节，两侧不超过侧方中线。沿第二掌骨桡背侧缘弧形切开，在真皮下小心分离，保留桡神经浅支的分支和腱周组织。找到第一掌背动脉及其伴行静脉，在第一背侧骨间肌膜下锐性分离，保留包括神经血管束在内的最少2 cm宽的筋膜，形成神经血管筋膜蒂的岛状皮瓣。通过皮下隧道转移至组织缺损部位。间断缝合切口，供瓣区游离植皮。术后常规抗炎、对症治疗，观察皮瓣血运。必要时可应用抗凝及扩血管类药物。

1.2.3 注意事项 血管蒂的宽度要足够，皮下隧道不可过紧扭曲，皮瓣移植后缝合张力不可过大等，以免影响血运。示指背的植皮及伤口缝合要仔细，采用美容外科缝合，以免瘢痕影响美观。创面必须在没有侵袭感染的情况下才可以手术。

2 结果

本组所有皮瓣均I期愈合，未发生血运欠佳或部分坏死者。愈合后皮瓣感觉良好，虽然近期部分患者有感觉错位现象，但在术后不同时间的随防中，错位感觉逐渐消失。供区创面经游离植皮后均I期愈合，术后瘢痕不明显，对外观影响较小。

3 讨论

示指背皮瓣属于顺行带血管及神经蒂的皮瓣，1979年Foucher［3］首先上报道以第一掌背动脉为蒂的示指背岛状皮瓣，为修复拇指软组织缺损提供了一个新的治疗途径。1984年，我国史少敏等［4］作了改进，使血管神经蒂为筋膜血管神经蒂，成功率显著提高，并同时重建了感觉功能。带感觉神经蒂的示指背侧皮瓣在修复拇指皮肤组织缺损及其他局部软组织缺损治疗中被广泛应用，修复后血运及感觉神经不需再生，一直存在良好的血运及感觉功能。

示指背皮瓣由第一掌背动脉供血，该动脉源于桡动脉腕背支，其主干经拇长伸肌腱深层，在进入第一骨间背侧肌两头成为掌深弓之前发出，沿第二掌骨桡背侧走行［5］，位于第一骨间背侧肌的浅面，主干长约5 cm，起始处外径在0.5～1.1 mm，末端外径0.3～0.7 mm。解剖较恒定，很少变异，手术时易于分离，切取方便、安全、且损伤小。该动脉在深筋膜层形成丰富的微血管网，在第二掌骨头附近，与示指桡侧指固有动脉的分支有丰富的吻合。此皮瓣顺行转移后，血运好，抗感染能力强，特别适用于有污染及轻度感染的电击伤创面。

虎口及拇指电击伤创面，不单是皮肤的缺损，常伴有皮下深部组织的损伤，用一般的皮肤移植或是腹部皮瓣来修复都存在很大的缺点，植皮不易成活，又会留下严重的瘢痕影响手的功能。小的远位随意皮瓣不易于手术，也不易成活，且术后无感觉需神经移植感觉重建，皮瓣臃肿影响功能，而示指背皮瓣却是良好的选择。虎口部皮肤组织缺损较大时，也可以在中心部位(创面较深的部位，或是功能部位)，应用示指背皮瓣，其余的创面采用植皮，也可得到良好的效果。

示指背皮瓣是属于筋膜血管供血的皮瓣，如拇指组织缺损属于多创面，也可以将示指背皮瓣修成串联一样的皮瓣修复创面，也不会影响血运和修复后的感觉。但不足之处是术后在手背侧遗留有瘢痕，影响手的美观，这在女性患者要慎重选择，应使用美容手术原则，尽量减少术后瘢痕。

［1］王澍寰.手外科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2002:1 414.

［2］佟蔚庭，李敬录.急性电损伤学［M］.北京:人民卫生出版社，1997:10 163.

［3］苏金平，乔永平，丛海波，等.示指背侧岛状皮瓣移植急诊修复拇指软组织缺损(附42例报告)［J］.山东医药，2009，49(46):66-67.

［4］花家香，涂其全，冯森平，等.示指背侧岛状皮瓣修复拇指皮肤缺损［J］.实用临床医学，2009，10(9):49-50.

［5］侯春林.带血管蒂组织移位手术图解［M］.3版.上海:上海科学技术出版社，2006:139.