子宫切口妊娠病人行子宫动脉化疗栓塞术的护理

2013-08-15秦柳珍熊喜双

护理研究 2013年10期

秦柳珍，熊喜双，程琨

剖宫产术后子宫切口妊娠，是孕囊着床于前次剖宫产切口瘢痕处的异位妊娠。切口妊娠发生自然流产及误诊而行宫内早孕人工流产时，瘢痕无收缩能力，开放的血管不能闭锁，故出现难以控制的大出血，若抢救不及时，可危及病人生命，若治疗不当需要及时行子宫切除术［1］。本院将子宫动脉化疗栓塞加氟尿嘧啶局部注射治疗运用于切口妊娠的治疗中，通过医护患积极配合、严密观察、精心护理、积极处理不良反应，取得显著治疗效果。现将化疗栓塞过程中的护理干预介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月—2011年12月采用子宫动脉化疗栓塞术加氟尿嘧啶局部注射治疗15例切口妊娠病人。病人平均年龄27.4岁；均有剖宫产史，12例剖宫产1次，3例剖宫产史2次，距前次剖宫产时间为1年～5年；15例均有停经史，平均停经时间56d（42d～79d）；10例病人有不规则阴道流血，2例出现阴道大量出血，3例因孕期常规体检做B超确诊。以上病例均采用阴道彩超显示子宫峡部剖宫产切口妊娠图像而确诊，病灶直径3cm～6cm，病灶周围血液循环丰富。15例病人入院血清绒毛膜促性腺激素（β－HCG）368.15U／L～4 587.64 U／L。

1.2 方法在局部麻醉下用Seldinger法经右股动脉穿刺插管，分别将导管超选择插入双侧子宫动脉各灌注氟尿嘧啶500 mg，然后用吸收性明胶海绵颗粒栓塞。术后隔日于宫颈3点、6点、9点、12点处用5mL注射器注射氟尿嘧啶共500mg，共5次［1］。术前做好充分准备、术中积极配合、术后严密观察病情变化，给予针对性的护理。

2 结果

15例病人成功实施子宫动脉化疗灌注加栓塞术。13例病人第12天复查血清β－HCG均恢复正常，B超检查切口内包块缩小，周围血流信号明显减弱或消失；2例病人切口内妊娠物较前缩小，周围血流信号明显减弱或消失，但血清β－HCG值较入院时升高，遂于次日开腹行病灶挖除术。术中、术后均无严重并发症发生，痊愈出院。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理病人因腹痛、阴道流血紧张、恐惧，加之病人及家属对化疗栓塞术不了解，在选择治疗方式上很无助。护理人员应热情接待病人，并为其提供安静、安全、舒适的住院环境，虚心听取病人的意见和要求，及时了解其心理变化，给予精神安慰，消除其紧张、焦虑心理。向病人及家属讲解手术过程，主治医师的专业能力、技术水平、化疗栓塞术的成熟状况。护理人员以认真细致的工作态度、娴熟的技术赢得病人的信任，使其能积极主动配合。

3.1.2 病情监护密切监测病人生命体征，观察皮肤、指甲、黏膜、嘴唇颜色是否苍白、发绀，记录尿量，及时发现休克症状及时处理，快速建立静脉通道，遵医嘱快速补液，给予止血药物，必要时配血，观察并记录用药效果。

3.1.3 积极做好栓塞术前准备工作协助病人完成术前必要检查，做好手术野的皮肤准备，注意检查穿刺部位远端肢体足背动脉搏动的情况，便于术后对照；做碘、抗生素过敏试验；术前排空膀胱，必要时留置尿管；术前禁食2h～4h，防止术中呕吐（急诊大出血病人除外）；术前准备药品，如氟尿嘧啶、生理盐水、碘海醇、吸收性明胶海绵颗粒、急救药品、敷料及1kg重砂袋；根据病人的年龄、手术部位准备合适型号的导管、导丝、血管鞘等器械，并检查其有效期；配制肝素盐水，冲洗导管，以免导管内血栓形成堵塞导管［2］。

3.2 术中护理病人进入放射介入治疗室后，面对陌生的环境和庞大的放射仪器，可能产生恐惧心理，此时护理人员应陪伴在病人身边，态度和蔼地做好解释工作，减轻病人的紧张情绪及恐惧心理，取得其信任及配合。在为病人调整体位、进行准备工作的同时可向病人介绍仪器的作用、手术时间及过程，术中医师的指导语和应答方法。讲明手术中可能出现的感觉及简单的手术操作步骤，如注射造影剂时有温热感，栓塞时可能出现的疼痛、恶心、呕吐等反应，使病人有心理准备并感到放心，有安全感，能够与医师配合，使化疗栓塞术能顺利完成。正确摆放体位，协助医师暴露手术野，再次观察手术侧足背动脉搏动情况，并做好记录。遵守无菌技术操作原则，常规消毒穿刺部位皮肤、铺巾。协助右股动脉穿刺插管，分别将导管超选择插入双侧子宫动脉各灌注氟尿嘧啶500mg，然后用明胶海绵颗粒栓塞。术中严密监测病人生命体征的变化，经常询问病人有无不良反应，观察皮肤有无潮红、丘疹，以便及时发现造影剂副反应并及时进行处理。术中始终保持静脉通道的通畅，以确保发生意外时的用药抢救。介入过程中，护理人员还应监督操作者及参观者遵守无菌操作原则。治疗完毕拔管，股动脉穿刺点加压止血10min～15min，松手不出血后盖上5层～8层纱布，十字交叉绷带包扎。

3.3 术后护理术后用平车将病人送回病房，穿刺侧髂关节应处于伸直位24h并制动，砂袋加压6h，24h后可解除绷带和纱布。注意观察穿刺部位有无出血与肿胀情况，有出血或血肿立即用消毒纱布压迫穿刺部位上方一指处的动脉，同时报告医师及时处理。术后3d发现穿刺部位有红肿，则可能是感染或迟发血肿，可用50%的硫酸镁湿热敷，以减轻局部疼痛和血肿［3］。术后24h监测生命体征变化，发现异常者及时报告医师处理。记录病人24h尿量，观察尿色，术后注意大量补液进行水化（3 000 mL左右），鼓励病人多饮水，24h尿量应在2 000mL以上。通过增加尿量防止造影剂在肾小管内结晶，从而减少对肾小管的毒性，降低造影剂肾病的发生。若术后2h仍未排尿，应及时与医师联系给予处理。注意穿刺点远侧肢体足背动脉搏动情况，与术前作对比。同时注意其皮肤颜色、温度、感觉及运动功能等，如发现肢体冷、苍白、无脉搏或脉搏弱可能包扎过紧或有血栓形成，应及时通知医师配合处理。观察阴道流血情况，每日用0.033%碘伏擦洗外阴2次，保持外阴清洁干燥，遵医嘱使用有效抗生素，预防感染。

3.4 化疗栓塞术后综合征的护理主要表现为恶心、呕吐、发热、疼痛等。恶心、呕吐者给予20mg～40mg盐酸甲氧氯普胺肌肉注射或80mg泮托拉唑静脉输注；病人呕吐时协助其侧卧，头偏向一侧并及时清除口腔内呕吐物，防止误吸导致窒息，吐毕给予漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染，及时更换污染衣物、被褥，开窗通风以去除异味。根据病人饮食习惯，制定饮食计划，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素、无刺激、易消化的食物，宜少量多餐，以不吐为宜。加强营养，增强机体免疫力，必要时静脉输入氨基酸、脂肪乳等营养液。观察记录体温变化，如为术后组织炎性反应所致吸收热，一般体温在38.5℃以下，不需处理。如为继发感染体温可超过39.0℃，遵医嘱进行药物或物理降温，如用双氯芬酸钠栓塞肛，采用温水擦浴或乙醇擦浴方式，达到降温目的，实施降温措施后应监测体温，并做好记录和交班。鼓励病人多饮水，必要时静脉输液以补充高热消耗的大量水分，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉。因寒战、发热，病人会产生紧张、不安、害怕等心理反应，护理人员应经常巡视病房，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰。保持周围环境安静、舒适，减少因不良刺激产生焦虑而加重疼痛；指导病人通过交谈、听音乐、手机上网等方式，分散注意力，减轻疼痛；观察病人表现，准确地对其疼痛进行评估，必要时应用镇痛剂［3］，以缓解疼痛，增加舒适感。

3.5 氟尿嘧啶药物反应的护理因是局部用药，所以比全身用药的副反应要轻，病人主要表现为恶心、呕吐、口腔黏膜炎、造血功能抑制等。如病人出现口腔黏膜充血、疼痛或溃疡，可根据药物敏感试验合理选用抗生素和维生素B12液混合，涂于溃疡面，促进愈合。指导病人使用软毛牙刷刷牙或用清水漱口，进食前后用消毒溶液漱口，给予温凉的流食或软食，避免刺激性食物［4］。按医嘱定期测定白细胞计数，白细胞低于3.0×109／L的病人要采取预防感染的措施，严格无菌操作，指导病人卧床休息，注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，适时增减衣服，预防感冒。如白细胞低于1.0×109／L，则需进行保护性隔离［4］，告之病人及家属保持性隔离的重要性，使其理解和配合。尽量谢绝探视，禁止带菌者入内，常规用消毒液喷洒空气及地面每日2次，各班紫外线照射30min～60min，每周甲醛薰蒸房间1次，每月进行空气培养1次，医护人员给病人检查、治疗及护理时，应洗手消毒、戴口罩、穿隔离衣，将医源性感染的发生降低到最低程度。

3.6 出院指导指导病人休息1个月，休息期间避免剧烈运动，禁性生活1个月，采取安全有效避孕措施避孕2年以上，如有不适随时来院复诊。再次怀孕应即时来院做B超检查，以尽早排除再次发生切口妊娠。