中晚期乳腺癌病人就医延迟原因的质性研究1）

江端英，高丽梅，侯香传，刘婉媚

近年来，乳腺癌发病率在我国以3%～4%的速率逐年上升，且呈年轻化趋势［1］。如能真正做到早诊断、早治疗，Ⅰ期乳腺癌5年生存率达98%以上，不仅提高生存率和生活质量，还可通过选择保乳手术，减少对女性身心造成的伤害［2］。但如果就诊时已发展到中晚期，不但治疗效果欠佳，而且在治疗过程中及康复期病人的生存质量明显下降。本研究采用质性研究中的现象学研究方法［3］，探讨影响乳腺癌病人延迟就医的因素，为针对性的健康教育提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法选取2010年1月—2012年11月在我院住院的乳腺癌病人14例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例。年龄27岁～62岁，平均46.0岁；病程3个月～62个月；治疗情况：化疗加放疗2例，化疗加手术及放疗12例；文化程度：小学及以下8例，初中及高中4例，专科及以上2例；职业：退休3例，工人3例，农民5例，家庭主妇3例。入选标准：①发现肿物延迟就医6个月以上；②经组织病理检查确诊为乳腺癌且临床分期为中晚期的病人；③受访者思维清晰，精神正常，有良好的语言表达能力且自愿参与。

1.2 研究方法 以质性研究中的现象学方法为指导，以面对面、半结构式深度访谈法收集资料［4］。将欲访内容先行设计，以做指引，避免遗漏而影响资料收集的完整性和正确性［5］。访谈前让病人了解本研究的意义、目的、方法和保密原则，同时签署知情同意书，收集资料时隐去病人的真实姓名，以编号代替。充分尊重病人，建立和谐的护患关系，在提问和倾听的过程中保持中性态度［6］。访谈环境应设在单独的病房，每例病人访谈30 min～40min。首先以一个广泛的问题开始，如：您平常会关注您的乳房吗？何因素促使您就医？您发现乳腺肿物后在哪里就医？您是否懂得乳腺自查及普查的方法？然后根据研究对象的回答逐步深入，缩小问题范围，从而获取受访者的真实感受和体验。访谈时全场录音，同时笔录访谈对象回答要点及伴随的非语言表达（表情、语气）。访谈结束后反复聆听录音，将录音整理为文字资料，并参照现场记录的笔记，采用Colaizzi法进行分析［7］，通过登录、编码、归类形成主题［8，9］，如此循环直至没有新的主题出现停止选取样本。

2 结果

2.1 主题1：对乳腺癌的认识不足 包括2个次要主题。①病人缺乏对乳腺癌的正确认识：访谈中有13例病人在确诊前对乳腺癌疾病知识和症状特点不了解，其中2例根本没听说过乳腺癌这个词，11例不知道乳房出现固定的肿块、橘皮样表现及乳头凹陷、皮肤溃烂等是乳腺癌症状。个案2：“半年前就发现左侧乳房出现像酒窝状的凹陷，还以为是绝经后生理上的变化，要是知道我早就来医院看病”；个案5：“8个月前在医院已确诊乳腺癌，以为外敷中药能消退，随之肿物逐渐增大并出现皮肤溃疡，如果不信江湖医生就不会延误治疗时间，现在后悔也没用”。②医务人员缺乏必要的早诊意识：少数基层医务人员由于知识层次及临床经验的局限，对乳腺肿块认识不清，受条件的限制不做进一步的检查确诊，根据自己的“经验”用药治疗，使部分早期乳腺癌病人失去手术治疗时机。个案7：“1年前发现乳腺有一无痛性肿块，在当地卫生所医生说是乳腺增生，现在出现乳头凹陷，要是刚发现肿物时来这里进行专科检查，就不至于这样。”

2.2 主题2：缺乏自查和普查的知识 病人缺乏早期检测的知识，不知道要定期进行乳腺普查，有的发现乳腺肿物也不知道要去检查。在访谈中有8例病人缺乏自查及早期检查知识，14例（100%）缺乏正确乳腺自查方法。包括2个次要主题：①不了解定期自我检查及普查的必要性。有9例不知道要乳腺自查，4例偶尔有自我检查，1例按时自查及普查。个案3：“我根本就不知道要每月自我检查1次，30岁以后每年1次乳腺体检，要是我早做检查，也不至于到了晚期才来就医”；个案6：“乳腺肿瘤生长十余年了，直至局部皮肤出现橘皮征和肿大的转移淋巴结时才看病，因无疼痛症状而无就诊意识；不知道要定期检查，要是知道了我也不至于发展到现在”。②缺乏正确乳腺自查方法：本研究中14例对乳腺自查方法没掌握。个案11：“我知道要每月进行乳腺自查，但不知道怎样检查”。

2.3 主题3：传统观念影响——心理因素 本组2例认为得了乳腺病难以启齿，1例怕失去女性形象美，因此，她们不愿意去医院咨询检查，结果延误了治疗时机。个案12：“2年前就发现乳腺有一无痛包块，丈夫说不要紧并让我不要告诉别人，听信江湖医生说用火炙及中药外敷，谁知耽误了病情”；个案8：“因为没结婚害羞，不愿被别人知道怕说三道四，更不愿意去医院检查”；个案9：“9个月前就已确诊为乳腺癌，因怕失去女性形象，没及时手术治疗”。

2.4 主题4：工作、家庭及社会因素 对于当代都市女性来说，来自家庭、工作、社会等多方面的压力，往往使她们感到力不从心。病人在单位是工作的主力，在家里既要照顾父母，又要养育儿女。有的因工作忙、家务多而延误病情。①工作因素有2例。个案13：“我是一名业务员，工作应酬多又忙碌，平常觉得身体没什么，哪有多余的时间去医院体检”；个案14：“工作量很大，如果我休1天，不但落下的工作自己干，还要扣奖金，因此脱不开身去看病。”②家庭因素1例。个案4：“我今年52岁，丈夫和儿子在外打工，我既要下地干活又要在家做饭，还要照顾生病的婆婆和瘫痪在床的公公”。③社会环境影响2例。个案10：“我家是农村的，没有学医的家人和亲戚朋友，生病时根本就不知道，直到严重时才来看病，已经太晚了”。个案11：“我和我老公都没读过书，儿子又小，才读2年级，对乳腺癌的相关知识一点都不了解，也从来没听别人说过”。

3 讨论

乳腺癌的发生严重威胁着中国妇女的生命和影响其生活质量，同时给家庭及社会带来较大的经济负担和社会效应。如果能早诊断、早治疗，Ⅰ期乳腺癌的5年生存率超过98%，约70%的病人可以选择保留乳房的手术，而Ⅳ期乳腺癌的5年生存率只有16%，治疗费用也超过10万。本次访谈发现，缺乏对乳腺癌的认识、受传统观念的影响是乳腺癌病人延迟就医的主要原因。

3.1 加强健康教育广度和力度 定时普查和及时就医是促进乳腺癌病人早日就医的因素［10］。应通过多种媒体渠道，如电视、报刊、网络等媒介宣传乳腺癌疾病防治知识、正确乳腺自查方法，同时在社区、医院等场所派发宣传漫画小册子、开展专题讲座及提供专业咨询，使乳腺癌的防治知识深入家庭、乡村、城镇及社区等各个角落；同时鼓励高危人群定期筛查，指导18岁～29岁女性每月1次乳房自我检查，3年1次临床体检；30岁以上妇女每月1次乳房自我检查，每年1次临床体检和乳腺X线检查。从而提高乳腺癌早期筛出率，做到早发现、早治疗。

3.2 改变传统观念，重视家庭和社会组织的支持 在宣传疾病预防和治疗的同时，更重要的是指导妇女建立良好的生活方式，树立正确的就医意识，纠正不良的传统观念。呼吁社会关注这一特殊群体，减轻女性工作和家庭负担，加强管理，在医院－家庭－社会体系下建立综合性干预模式，使我国妇女做到定期普查，早日就医。

本研究显示，乳腺癌病人及时就医不容乐观，各级卫生管理部门和医务工作者应引起高度的重视，除要完善各项保障制度，呼吁全社会关心妇女这个群体外，提高乳腺癌高发年龄段妇女自身的就医意识至关重要［11］。因此，护理人员应积极从自身做起，除在医院、社区等工作场所加强健康教育外，还应向身边的妇女宣讲健康知识，使其拥有相关疾病知识和防病治疗意识，做到无病早防、有病早治。

［1］梁英，蔚茹，刘华容，等.年轻乳腺癌患者焦虑的研究与护理对策［J］.现代护理，2007，13（12）：1079－1080.

［2］沈镇宙，邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展［M］.上海：上海科学技术文献出版社，2002：1－89.

［3］姚晚侠，姚明，胡敏华，等.中晚期宫颈癌患者延误就医原因的质性研究［J］.护理学杂志，2009，24（20）：38－40.

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［5］胡美霞，杨翠芹，熊吴映，等.青少年漏斗胸患者心理体验的质性研究［J］.护理学报，2011，18（6B）：68－69.

［6］陈美华，欧晓静，伍乐，等.乳腺癌病人保乳手术前后心理状态的质性研究［J］.护理学报，2010，17（1B）：70－72.

［7］王斌，熊晓美.质性研究的方法及其在护理专业的应用与展望［J］.护理学报，2008，15（3）：26－27.

［8］周荣慧，黄人健，李春玉，等.护理质性研究应注意的几个问题［J］.护理管理杂志，2002（1）：12－22.

［9］Smith CA，Gallo AM.Applications of performance ethnography in nursing［J］.Qual Health Res，2007，17（4）：521－528.

［10］王国蓉，蒋晓莲，王利萍.乳腺癌病人就医延迟现状及干预研究［J］.护理研究，2007，21（8A）：1979－1981.

［11］江端英，罗学平，梁美莲，等.南海区乳腺癌病人就医延迟现状及干预探讨［J］.全科护理，2012，10（5A）：1233－1234.