专科护理质量评价指标研究进展

汪 欢，喻姣花

随着专科医疗技术的进步，护理管理者对专科护理质量评价高度重视，专科护理质量作为医院的整体质量的一部分，如果不能够适时的评价，将会影响整个医疗服务质量的提高。评价指标作为评价护理质量的工具，对护理质量管理具有导向作用，决定着护理行为的调整方向，直接影响护理效果。我国专科护理质量指标的研究尚处于起步阶段，严重滞后于专科护理的发展［1］。现就国内外专科护理质量评价指标发展研究综述如下。

1 护理质量评价指标的定义

美国医疗健康保健评鉴联合委员会（The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO）指出，指标是一种数量化的测量工具，对行为的过程和结果各个维度的测量，是在医疗保健领域被使用最频繁和最广泛的［2］。Podgorny［3］将指标定义为可用来评价护理重要方面的问题。Magesky等［4］从病人的角度考虑，认为质量指标是病人生理状况的指示。美国护士协会（American Nurses Association，ANA）则认为，护理指标应是在实际操作中容易收集且具有高度护理特异性［5］；我国学者阎惠中则认为质量指标就是筛选出来的重要的检查点；张罗漫等认为护理质量指标是护理工作中某些现象数量特征的科学概念和具体数值表现的统一体［6］，由一个名称和一个数值组合而成。

2 专科护理质量指标的发展过程

2.1 专科护理质量指标构建模式 Donabedian［7］于1969年提出包括“结构质量、过程质量、结果质量”的三维质量结构模式，并对指标的内涵做了具体的描述。结构质量是指医疗卫生服务系统中，医疗卫生服务的提供者相对稳定的一些特征，如资源、组织、物理环境等，具体包括人力资源（数量、结构、资质）、物理环境与资源、财政方面的资源，医疗或护理的组织系统等。过程质量针对提供护理服务的过程，指一系列规范化的行为，这种行为要符合专业本身的规范和伦理道德的规范。医疗卫生服务的结果着眼于病人在接受卫生服务后健康状态的变化，包括生理、心理及社会健康状态，以及健康相关知识和行为的改变。ANA以该模式作为理论基础发起大规模的针对急症医疗机构护理质量评价，筛选出10项护理质量评价指标［8］，之后组织建立了护理质量评价指标国家数据库，完成了10个基于社区的非急症护理质量评价指标［9］。国外有学者将健康模式与质量模式相结合，指出应从护士角色要求、服务对象特征和需求、护理和服务对象环境要求、健康教育管理、疾病管理以及最终护理效果方面进行质量评价，这一模式多用于美国社区和家庭护理质量标准和评价体系的建立［10］。JCAHO于1989年制定了质量保证模式，于秀荣等［11］以此质量保证模式为基础，建立了产科护理质量评价指标及其阈值，并对两所医院进行了质量评价，促进了产科护理质量的持续改进。以包含整体论、系统论、生物心理社会医学模式的整体护理观为理论基础，孙琳等［12］以病种为研究对象建立了三级甲等医院心脏外科涵盖环节质量、终末质量和整体质量的护理质量评价指标体系。

2.2 专科护理质量指标内容 美国护士质量中心（ANC）及美国国家质量论坛（NQF）发展的护理质量评价指标包括移植、肾透析、重症监护、肿瘤护理、围术期护理等专科指标［13］。ANA建立的10项用于评价急症的护理质量指标包括护理人员构成、平均每例病人每天得到的护理服务时间、保持皮肤完整性、护理人员满意度、医院感染发生率、病人跌倒发生率、病人对整个医院服务的满意度、病人对健康教育的满意度、病人对疼痛管理的满意度、病人对护理的满意度［8］。基于社区的非急症护理专科护理质量评价指标包括：疼痛管理、沟通效果、不同水平护士的组成、病人满意度、吸烟的控制与预防、心血管病的预防、基础护理实施频度、基础护理照护的标识、日常生活活动、心理社会反应［9］。Nakrem等［14］对不同国家关于疗养院护理质量评价指标的研究进行了系统评价，最后综合证据得出19项指标，其中感染控制、口腔护理、营养状况、行为改变和跌倒发生率是高度推荐指标。国外对于护理质量指标的评价更多地偏重于增加病人的各项评价指标，比如病人满意度、健康教育知晓率等。而我国专科护理质量评价指标主要是采用1989年已被成熟应用的《综合医院分级管理标准（试行草案）》中的评价指标——病区管理合格率、消毒隔离管理合格率、护理表格书写合格率、急救物品管理合格率、特级护理和一级护理合格率、技术操作合格率、基础护理合格率等［6］，但以上指标只注重终末质量评价，忽视了环节质量控制，且大多数是具体的技术指标，缺乏对于病人整体健康效果的评价。

2.3 专科护理质量指标构建方法 早期护理质量评价标准和指标大多为描述性文献和经验性总结，该方法制定的指标证据等级较低，循证支持力度不大。随着专科护理的发展，专科护理质量评价指标的确立主要采用质性研究和量性研究相结合的方法。质性研究主要包括文献回顾、专家会议、深度访谈和Delphi法，而量性研究则主要采用数理统计分析法还包括信度、效度的定量评价和调查研究。Skews等［15］以焦点团体访谈和专家咨询法并通过在14个病房的调研，最终确定了8个精神科护理质量评价指标。万淑琴等［16］以胃肠外科特殊病种为研究对象，首先通过两轮专家咨询，并结合4种统计学方法（离散趋势法、相关系数法、聚类分析法、因子分析法）确定了包含3个一级指标（环节质量、终末质量、整体护理质量）和20个二级指标的专科护理质量评价指标体系。刘丽等［17］以专家咨询和层次分析法确定了急诊科护理质量指标及其权重。

2.4 专科护理质量指标制定的原则 国外关于护理质量评价指标的制定主要从高量性、高危险性、高问题倾向性及高成本性4个方面来考虑，而国内建立护理质量评价指标的原则如下。①科学性：指每项指标的设立都应建立在充分的论证和调研，并对收集的数据进行周密、细致的统计分析的基础上；②重要性：即删除那些对主题影响不大甚至可有可无的指标；③有效性：即确实能够用它们来衡量所要衡量的内容；④特异性：反映护理有关情况的变化；⑤灵敏性：指标鉴别能力强，有波动性，以反映事物的变化，即要求同一指标在考核不同医疗单位医疗质量时要有一定的波动范围；⑥独立性：指同一层次的各条指标相互不能包含重叠，即选入指标体系的各项指标都具有独立的信息，相互不能代替；⑦可行性或可操作性：即指标在实际中应易于测量和观察，以获得明确的结论；⑧简明性：指标体系必须简便易行，切忌复杂、繁琐。张莉等［18］建立了包含15项指标的社区护理质量评价核心指标，并在实际运用中测定其具有较好的信度、效度及实际应用的价值，促进了社区卫生服务整体质量的提高。

2.5 专科护理质量指标在护理专科领域的发展 国外对专科护理质量指标的研究起步早，最早是在急诊领域进行护理质量评价指标的研究，之后关于养老院和居家护理指标的研究也展开。Davies等［19］在英国进行了社区护理质量评价指标的项目研究，而 Wilson等［20］则对儿科展开了质量评价指标的研究。我国学者自2005年开始对心胸外科护理质量评价指标构建后，护理质量评价指标的建立愈来愈受到管理者的重视。此后创伤脊柱外科、急诊分诊、急救、手术室、重症监护病房（ICU）、经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）等专科质量指标纷纷建立。而对于儿科和造口专科护理质量评价指标的研究尚未见报道。

国外多数护理质量评价指标的系列研究在指标筛选之后，应用调查研究、信度及效度检验来评价指标的可行性、适用性、有效性及稳定性，而国内在对指标进行筛选之后很少对其可信性进行检验。国内目前的护理质量评价重点放在控制基础护理质量上，缺乏针对各专科特异性和专科内涵的护理质量评价指标体系。因此，应加强专科护理质量评价指标的研究，对于专科护理质量指标的构建应以成熟的理论作为基础，采用科学的研究方法制定，最好是采用质性研究和量性研究相结合的方式。以制定出符合我国国情，科学、实用的专科护理质量评价指标，突出专科特色，对促进专科护理质量的持续改进具有重要意义。

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