口腔颌面外科手术困难气管插管护理配合

陈 静，蒋 黎，陆爱娇

困难气管插管是口腔颌面外科麻醉中常遇到的问题，如处理不当可造成病人咽喉损伤、喉痉挛、缺氧，甚至导致心搏骤停，是麻醉意外造成脑损伤和死亡的最常见原因［1］。困难气管插管护理配合是手术室护士的一项重要工作。2010年1月—2012年5月我科为35例口腔颌面外科择期手术病人施行困难气管插管，取得了满意的效果。现将护理配合总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组3 5例病人，男2 1例，女1 4例；年龄3岁～72岁；均为口腔颌面外科择期手术病人，需施行经鼻腔气管插管全身麻醉手术；手术种类：上、下颌骨骨折9例，下颌骨肿瘤12例，颞颌关节强直9例，小颌畸形5例；术前均有不同程度的开口受限，麻醉前被预测为困难气道，气管插管困难。

1.2 插管方法 ①经鼻盲探技术气管插管操作方法：采用慢诱导保留自主呼吸插管方法，取头后仰、肩部垫高体位，根据管口外呼吸音的强弱进行头位调整，闻及呼吸音最清晰时，将导管送入气管。②光索盲探气管插管装置引导插管方法：经鼻将食管气管引导管插入食管至预定深度，其管壁的椭圆形开口正对声门，在引导管内插入光索并经椭圆形口进入气管。此时病人颈前部可见光点下移，拔去光索，用引导管插入所需的气管导管。

2 护理配合

2.1 术前访视

2.1.1 了解病情 气管插管困难发生率为1%～4%，其中96%以上的困难气道可以在术前检查时得以发现［2］。术前1d手术室护士与麻醉医生一同访视病人，详细了解病史及既往手术、麻醉情况，了解病变部位、大小、范围，有无张口和呼吸困难。对多次接受放疗的病人，了解是否有咽喉组织广泛粘连、睡眠是否打鼾，这些都会造成困难气管插管，检查有无门齿松动，记住松动牙齿数目及位置，告诉病人麻醉前有活动性义齿应取出，看有无舌体过大，了解有无鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻息肉、鼻外伤史等。

2.1.2 心理护理 全身麻醉前评估病人的心理状态，向病人及其家属简单介绍麻醉及插管过程，有针对性地疏导、安慰病人，进行充分的心理疏导，帮助病人及其家属减轻或消除恐惧心理，使其精神放松，配合医护人员的工作。

2.1.3 物品准备 准备光索盲探气管插管装置、咽喉镜、人工鼻、呼吸回路、鼻腔气管导管、鼻咽通气道、口咽通气道、插管钳、气管切开包、1%丁卡因胶浆、麻黄碱滴鼻液等。备齐抢救药物，如阿托品、新斯的明、氨茶碱、地塞米松、肾上腺素、止血药、多巴胺等。

2.2 气管插管配合

2.2.1 插管前配合 病人进入手术室后首先建立静脉通道，小儿及不合作者在吸入镇静麻醉下行静脉穿刺。检查吸引装置吸力是否正常，将麻醉机接通电源和氧气，进行麻醉机使用前的安全检查，钠石灰罐装满新鲜钠石灰并使之处于备用状态，排污口连接排污管。估计心功能异常、术中出血多和血压不稳定病人，协助麻醉师准备有创动脉、中心静脉穿刺，进行有创血压和中心静脉压监测。

2.2.2 经鼻盲探气管内插管护理配合 病人取仰卧位，肩垫高头后仰，肥胖和脖子较短病人注意防止头部悬空，悬空者头部置头圈，给予面罩高流量 （5L/min）给氧，让肺泡内充满纯氧，预防插管期间因呼吸暂停引起的低氧血症［3］。巡回护士始终站在麻醉医生及病人身旁，协助麻醉医生麻醉。按医嘱给予咪达唑仑0.01mg/kg～0.04mg/kg、依托咪酯0.01mg/kg、舒芬太尼靶控输入浓度0.3μg/kg。消毒环状软骨，2%利多卡因局部麻醉，协助麻醉师进行环甲膜穿刺，经抽吸有气证实为气管，注射器针尖位置正确后，将2%利多卡因约3mL在呼气末吸气始注入气管内，病人可能会有咳嗽和强烈反抗，护士应在床旁看护，给予适当约束和精神支持，口咽部分泌物多时及时吸净痰液，以免发生意外。清洁鼻腔后，滴入4滴～6滴麻黄碱鼻液使鼻腔黏膜血管收缩，1%丁卡因胶浆滴入4滴～6滴行鼻腔黏膜表面麻醉和润滑。密切观察病人生命体征，如出现面色苍白、发绀、呼吸急促、脉搏增快、血氧饱和度（SpO2）＜80%，提醒麻醉医生暂停操作，应协助用面罩加压给氧，调节氧浓度100%，待SpO2＞98%再继续操作。待病人安静、生命体征平稳后，递上合适管径鼻腔气管导管给麻醉医生，经一侧鼻孔缓慢推进通过鼻后孔后停止，用棉签观察气流判断导管前端所处的位置，当遇到阻力时可退管少许，并将导管逆时针方向旋转，当气管导管达鼻后孔时可向导管套囊充气8mL～15mL，保持导管自然上翘，可提高插管成功率，到达声门时可抽出套囊内的气体，将导管插入气管合适的位置。插入气管导管后可在病人胸前按压，辅助麻醉医生用面部感触气流，判断是否进入气管，接麻醉机呼吸回路，见回路端呼吸囊随呼吸摆动或病人出现呛咳，听诊双肺呼吸音，可确定导管进入气管内，避免导管插入过深，并将导管用胶布固定，按医嘱给予肌松药，注入气管导管套囊内空气5mL～8mL。

2.2.3 光索盲探气管插管装置插管护理配合 经鼻盲探气管内插管多次操作（≥4次）未成功时，可改用光索盲探气管插管装置插管，它是一种可以弯曲的金属导管，前端有灯泡，尾部带有电池和开关，插管时可在病人颈部见到明亮的光斑，为盲探下插管提供了可视的指标，能有效提高插管成功率［4］。麻醉诱导方法和经鼻盲探气管相同，为顺利送入气管导管，光索用液状石蜡润滑，以减轻插管时对呼吸道黏膜的摩擦。听到最强气流声时，协助麻醉医生接上电池，放入光索。当光索伸出气管导管顶端时，可在病人颈部看到明亮光点，轻轻调整光索位置，使光点位于颈部正中，然后将光索向下推进。若光点无阻力地沿着颈部正中向下移动，则说明光索已进入气管。若光索光点在颈部左侧或右侧且遇到阻力，需调整光索位置，直至光点位于颈部正中，再继续操作，如推进过程中，光点变暗或看不到光点，则提示光索进入食管，需重新调整气管导管。注意插管过程中声门的开关，尽量在病人呼气时调整光斑，避免对喉头的损伤。

3 结果

本组35例病人成功插入鼻腔气管导管33例，其中5例一次插管成功，19例经2次或3次插管成功，9例光索盲探气管插管装置插管成功，2例插管失败术前行气管切开。2例插管失败病人中，1例为口底部肿瘤术后复发，1例为舌癌术前放疗后。插管引起鼻腔出血4例。麻醉和手术按预期计划完成，未出现因麻醉和护理不当造成的不良影响和并发症。

4 讨论

口腔颌面外科病人因生理、病理、解剖结构异常造成气管插管困难，不仅影响麻醉和手术的顺利实施，而且随时都有可能危及病人的生命安全。手术室护士在术前访视时应评估病人是否存在插管困难，巡回护士术前应做好准备工作，准备通气设备、各种急救药品、困难气管插管需要的器械和物品，掌握各种抢救药物的作用、剂量及用法，具备专科护理知识和熟练的操作技术，加强监测，做好插管病人的病情观察及记录，尤其要注意观察心电图、血压及血氧饱和度的变化，积极配合麻醉医生，提高困难气管插管成功率，避免插管意外发生，降低麻醉风险。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：928－931.

［2］康亚梅.综合评估法用于困难插管的预测［J］.临床麻醉学杂志，2002，18（1）：43.

［3］张宁，黄敏，叶益汉.气管内麻醉的护理配合［J］.现代医院，2005，5（6）：87－88.

［4］朱也森.现代口腔颌面外科麻醉［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：108.