产后出血误诊致失血性休克26例临床分析

吴淑梅

(荥阳市人民医院，河南 荥阳450100)

产后出血是产科严重并发症，若不能及时查明原因，迅速止血，将直接威胁产妇的生命安全。荥阳市人民医院自2005年以来，产后出血误诊致失血性休克26 例，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月至2012年10月该院产科因产后出血误诊致失血性休克26 例，年龄20～36 岁，平均28 岁。初产妇20 例，经产妇6 例。剖宫产术后大出血6 例，均在进入第二产程后行剖宫产，自然分娩后大出血20 例。明显大量外出血6例，内出血6 例，内出血合并持续阴道少量出血14例。产后出现休克症状3 h 内8 例，6 h 内8 例，12 h 内10 例。

1.2 误诊情况 子宫收缩乏力判断失误6 例，产后3 h 内累计出血量3 000 ～3 500 ml;剖宫产术中子宫伤口撕裂血管漏扎致内出血认识失误6 例，其中4例系阔韧带血肿，2 例系膀胱后血肿，累计出血量3 500 ～4 500 ml;软产道裂伤诊断失误14 例，其中10例宫颈裂伤向上延伸至子宫下段产后检查时未发现，产后12 h 内累计出血量3 000 ～3 500 ml;4 例宫颈两处裂伤延伸至阴道侧后穹窿，缝合不全并发阴道大血肿未能及时发现，产后3 h 累计出血量2 500～3 500 ml。出血量均按称重法计算［4］。

1.3 辅助检查 血常规Hb:40 ～70 g/L，PLT:90 ～200 ×109/L，RBC:1. 5 ～3. 5 × 1012/L，WBC:5 ～12 ×109/L，HCT:20% ～28%;DIC 筛选试验，FDP:0.75 ～2.0/L，TT:9 ～15 s，PT:10 ～15 s，APTT:30 ～45 s，3P 试验均阴性。所有病例均行B 超检查，提示子宫内大量积血6 例，阔韧带血肿和膀胱后血肿6 例，腹腔内出血10 例。

2 结果

26 例患者误诊后未能得到及时正确处理，致出血增多病情加重，直至出现休克。在抢救休克的同时再次软产道检查及B 超检查，查明原因，针对病因迅速止血，均抢救成功。6 例子宫收缩乏力患者B 超提示子宫内大量积血，立即清除宫腔积血，给予缩宫素及卡孕栓，同时采用双合诊样按摩方法，有节律按摩子宫1 h 后，子宫收缩均好转，阴道出血减少，输血2 000 ～2 400 ml，新鲜冰冻血浆1 000 ～1 200 ml。6 例剖宫产术中血管漏扎患者，术后2 h出现血压缓慢持续下降，收缩压较术前下降30 ～20 mmHg，脉搏90 ～120 次/分，子宫收缩好，按压宫底阴道少量出血，加快补液速度，血压短暂回升后再次下降。3 ～6 h 血压降至80/50 mmHg 以下，脉搏细弱，心率加快等休克症状，贫血程度与阴道出血量不成比例。B 超检查提示阔韧带血肿及膀胱后血肿，急行二次手术 止血，输血2 000 ～2 600 ml，新鲜冰冻血浆1 200 ～1 600 ml。14 例软产道裂伤患者，其中10 例宫颈裂伤首次缝合后12 h 内，因阴道持续少量出血，血压下降，再次检查软产道，发现宫颈裂伤向上延伸至子宫下段，B 超提示腹腔有内出血，立即开腹缝合子宫下段裂伤口，输血2 000 ～2 400 ml，新鲜冰冻血浆1 000 ～1 200 ml;4 例宫颈裂伤延及侧后穹窿，首次缝合后2 h 病人感里急后重，并出现休克症状，肛查发现阴道深部大血肿，在全麻下行二次缝合止血，输血2 000 ～2 400 ml，新鲜冰冻血浆1 000 ～1 200 ml。

3 讨论

产后出血是孕产妇死亡的首要原因。无论何种原因引起的产后出血，在处理过程中都要高度重视，认真检查，彻底止血。该资料26 例患者均由于诊断失误导致治疗不当，使出血增多引发休克。误诊原因分析:6 例子宫收缩乏力患者，产后出血呈间歇性增多，给予缩宫素卡孕栓等治疗，子宫收缩时软时硬，部分血块积存在子宫腔及阴道内，由于按摩子宫方法不当，只按摩了产后松弛的腹壁脂肪而子宫没有受到足够力量的按摩，血块不能及时排出，助产人员未能准确判断出血量，使出血进一步增多，导致休克。14 例软产道裂伤病人，10 例产后检查不仔细未发现宫颈裂伤已向上延伸至子宫下段，仅缝合了宫颈裂伤的阴道部分，导致内外出血并存，内出血多，外出血持续少量不止，使医生误认为子宫收缩欠佳所致，而只给予收缩子宫治疗，没有再进一步检查，使出血增多，延误治疗。4 例宫颈并阴道穹窿裂伤患者，因裂伤面积大且深，对于裂伤范围检查不全面导致缝合止血不彻底，术后并发阴道深部血肿而没有及时发现，使出血增多而休克。6 例剖宫产术中血管漏扎致盆腔血肿患者，术后虽有血压进行性下降，但有持续静脉输液，血压下降不很明显，且子宫收缩具体，阴道少量间断出血，术后配有止痛泵，病人无腹部胀痛、里急后重等不适，不易引起重视，直至出现休克。另外，孕产妇对产后出血有一定的生理性适应能力，在出血达到血容量20%以下时，常不出现明显的低血容量休克，这是一种有利于耐受出血的生理代偿机制，但却是一种让助产人员不能及时识别休克前的代偿表现，不能意识到危险的预警信号，从而不能做出正确的病情评估和采取正确的治疗而失去最佳的抢救时机［2］。

在产后出血中，外出血虽然凶险，但能使医务人员高度重视及时抢救使出血得到最快控制，而少量持续不断的出血潜在的危险更大，所以为能及早发现问题，避免休克发生，要注意以下几点:①对于子宫收缩乏力引起的产后出血，在按摩子宫前要排空膀胱，清除宫腔积血，按摩子宫时不能只经腹壁按压子宫，应采用双合诊样的按摩方法:一手握拳置入阴道前穹窿内将宫体向上推，另一手置于宫底后部，两手相向用力有节律地按摩子宫至少1 h，同时根据失血量及时输血，避免失血过多使子宫收缩乏力进一步加重的恶性循环。②软产道裂伤因能直接暴露在视野下，往往能得到及时处理，但缝合前要仔细检查，顺宫颈裂伤口向子宫方向触摸裂口有无延伸，穹窿部裂伤有无血肿形成。缝合时一定要看到裂口的顶端，由上向下缝合，在裂口顶端0.5 cm 处缝合第一针，以便结扎退缩血管。穹窿部裂伤往往较深，出血面积大，缝合时用纱布压迫创面，由里向外边移纱布边缝合，同时助手食指伸入肛门做指示以免穿透直肠黏膜，要缝合到位，止血彻底，以防血肿发生。对宫颈裂伤缝合后，阴道仍持续少量出血，而子宫收缩良好，首先考虑出血的原因很可能与软产道损伤有关，应及时再检查宫颈阴道情况，B 超检查子宫及盆腔情况，以便及早查明原因尽快处理。不可专注子宫收缩不良而延误诊治。若裂伤延伸达子宫下段不能经阴道修补的，则立即开腹手术处理，不能勉强缝合，以免损伤输尿管及膀胱。③剖宫产病人子宫收缩好与差，术中已明确，对于术后阴道出血不明显，但生命体征恶化明显的患者，内出血存在的可能性极大。应及时B 超检查盆腔是否有血肿形成，一旦发现血肿，立即行剖腹探查。术中拆除血肿侧子宫裂口缝合线，暴露子宫血管找到出血点后缝扎。对剖宫产术中伤口有撕裂者，缝合时应将该侧血管裸露，准确缝扎断裂血管，以防术后血肿。另外尽可能避免进入第二产程后行剖宫产，因为此时子宫下段薄，胎头位置低，挽头时子宫伤口易撕裂。本资料6 例均在第二产程行剖宫产术。④产后出血大多来势凶猛，短时间内大量失血而导致失血性休克，抢救休克的关键是尽快止血，恢复血容量。输液按先盐后糖、先晶体后胶体的顺序进行，按3:2 的大致比例及时输血及新鲜冰冻血浆。本文26 例患者虽都已出现失血性休克，但抢救及时，方案得当，均抢救成功。

总之，产后出血误诊与产后检查不仔细，观察不认真，对各种原因引起的产后出血特征认识不足有关，所以加强产后观察，明确病因，及时处理，会大大减少出血量，避免休克的发生。产后出血处理成功的金科玉律是:诊断一定要有预判，处理永远要提早一步［3］。

［1］乐杰. 妇产科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社.2008，206.

［2］黄醒华. 预防产后出血仍然是产科的热点议题［J］. 中国实用妇科与产科杂志.2009，25(2):85.

［3］古航，温娜. 产后出血的正确测量［J］. 中国实用妇科与产科杂志. 2009，25(2):92.