脾切除术后并发胃瘘诊治分析

袁宏森

(济源市肿瘤医院 普外科，河南 济源459000)

在我国脾切断流术治疗肝硬化门脉高压，脾切除术抢救外伤性脾破裂和巨脾症等已广泛应用与临床［1］。但对于有广泛粘连的巨脾症、饱胃后脾外伤破裂、脾切除的患者同时合并胃溃疡，如果手术时操作不当很容易造成出血、感染、胃壁破裂胃窭形成等，严重的并发症。本研究探讨济源市肿瘤医院对脾切术后并发胃瘘的原因及诊治，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 该院2000年1月～2011年12月共实施脾切术620 台，术后并发胃窭共12 例. 其中男9 例、女3 例，年龄21 ～74 岁;4 例为饱胃后外伤脾破裂，6 例为肝硬化门脉高压合并消化道出血，2例为增生性巨脾症。

1.2 临床表现及诊断 临床表现为术后逐渐加重的剧烈腹痛;引流管引流出大量酸性草绿色液体，有时可伴有食物残渣;全腹压痛反跳痛，重者有板状腹、休克。部分患者由于胃窭腹腔大量渗出和化学刺激，造成肠麻痹，引起高度腹胀膈肌活动受限，出现呼吸困难，重着可引发呼吸窘迫综合征［2］，左侧上腹疼痛、左侧膈下感染和体温偏高等临床症状。X 线腹部透视检查，可见隔下游离气体，所有患者均在X 线腹部透视下，经胃管注入造影剂，可看到造影剂从破裂的胃壁，流入腹腔，引流液内可检测到造影剂，这样可确诊为胃破裂。也可在胃管内注入亚甲蓝，可见亚甲蓝从引流管内流出也可确诊为胃瘘。

2 治疗与结果

所有病例均在手术后3 ～7 d 确诊。胃瘘部位:9 例在胃大弯部，3 例在胃窦部。脾切除术后并发胃瘘12 例，5 例穿孔较大患者采取手术修补治疗，8 例穿孔较小患者采取保守治疗(持续胃肠减压、联合应用抗生素、加强肠外营养等综合治疗);10 例脾切除术后并发胃瘘患者经手术、保守治疗痊愈10 例，死亡2 例，其中手术和保守治疗各1 例，均死于感染性休克合并多脏器功能衰竭。

3 讨论

饱胃后外伤脾破裂时［3］同时可伴有胃部损伤，在手术切除脾脏时，如果不小心可以使胃损伤进一步加重。由于是饱胃加上手术刺激，胃蠕动减慢胃内压力增高，最终导致手术后胃瘘。

肝硬化门脉高压脾切断流术主要在胃小弯侧小网膜夹角进行，冠状静脉的分支都在夹层内，走行迂曲，壁薄极易破裂［4］，若盲目钳夹，缝合或结扎，极易损伤胃小弯壁层肌肉，有时钳夹胃壁出血而未夹中出血点，松钳后可发现胃壁易受损，很容易导致手术后胃瘘。手术时应连同韧带一起钳夹住胃短动、静脉两端，一端靠近胃大弯，另一端紧贴脾上极，并在两钳之间切断脾胃韧带。在结扎脾胃韧带时，胃大弯侧如果没有缝扎，术后胃蠕动有可能造成结扎线脱落也可发生胃瘘。增生性巨脾症凝血功能障碍，手术区出血多，手术视野不清，也容易造成胃壁损伤引起胃瘘。所以手术时一定要保证手术区视野清晰，操作精细准确才能避免胃壁损伤。

胃的血液供应主要来源于腹腔动脉的分支。分布于胃小弯的是胃左、胃右动脉;分布于胃大弯的是胃网膜左、右动脉;分布于胃底的是胃短动脉。此外，胃底还有左膈下动脉的小分支供应血液。脾切断流后，胃的血液供应减少导致胃瘫，胃潴留，胃扩张、胃底浆肌层撕裂，术后胃肠减压不通畅时间短，进食过早，使胃潴留和扩张加重，导致缺血，促成坏死穿孔，引起胃瘘。如果手术前有胃溃疡那么胃瘘发生率更高［5］。

胃肠减压主要把胃液引流出来以减少化学刺激促进瘘口愈合，笔者主张胃肠减压持续1—2 周。胃瘘发生后，一定要保证引流通畅，抑制胃液分泌可用奥美拉唑、奥曲肽、施他定。如果引流液大于300 毫升，进行腹腔冲洗，冲洗液为生理盐水、甲硝唑、庆大霉素，注意冲洗速度不宜过快，压力要小，以免炎症扩散。

由于病人禁食，胃瘘大量消化液丢失，机体代谢成负担平衡，患者全身情况不断恶化，水电解质紊乱，应早期使用全静脉肠外营养，最好是使用已配制好的营养液。白蛋白的使用，对预后起着至关重要的作用。

胃瘘可致严重的膈下感染和弥漫性腹膜炎，感染性休克，致病菌多为阴性杆菌和厌氧菌。使用抗杆菌和厌氧菌药物的同时，要注意肠球菌感染的存在，抗生素使用5 d 后感染得不到控制，应在腹腔引流液中作细菌培养+药敏的指导下使用有效的抗生素。病人血象白细胞大于20.0 ×109/L，体温持续升高时大于39 ℃，应果断地使用泰能等强力抗生素，不然感染得不到控制，将会发展为感染性休克危及生命。

早发现，早治疗，对手术后预后起着至关重要的作用。通过观察小的穿孔只要引流通畅，减压充分，营养支持，合理使用抗生素，保守治疗是有效的，大多可以治愈。死亡2 例死因均为感染性休克伴发严重腹膜炎，最终导致多脏器功能衰竭。

［1］华浩水. 外伤性脾破裂的治疗体会［J］. 当代医学，2010，16(16):66.

［2］焦桂良，蒋志龙.创伤性脾破裂脾切除术后胃瘘3 例诊治体会［J］.实用医院临床杂志，2007，4(1):32.

［3］高志德，赵青川，编脾切除断流术胃瘘7 例［M］.北京:人民军医出版社，2007:693.

［4］李培亮，仝麟龙，李红普，等.脾切除断流术后胃瘘9 例［J］.河南外科学杂志，2007，13(3):37.

［5］杨雁灵.门奇静脉断流术后胃瘘23 例的诊治［J］.中华消化内科杂志，2008，7(3):229 -230.