FTS理念在微创治疗老年肾结石患者中的应用

袁晓红

快速康复外科(fast track surgery，FTS)是通过现代治疗理念和多种治疗模式的转换，减少手术患者的生理和心理创伤应激，以达到加快患者术后机体功能的恢复。近年来该理念广泛应用于临床[1，2]，但应用于老年患者的围手术期护理，国内外鲜见报道。老年患者基础病多，普遍存在认知能力下降、抵抗力差等特点，往往导致术后并发症多，康复较慢。为了探讨快速康复外科理念在老年患者中的应用效果和可行性，我科对20例老年肾结石患者采用FTS理念，实施整体护理，与传统护理模式相比，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月～2013年1月收住我科肾结石患者40例，男29例，女11例。平均年龄(69±3)岁。手术方式均采用经皮肾镜超声碎石术。随机分为FTS组和对照组各20例，两组患者在年龄及性别、病情程度方面比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理措施 对照组采取传统护理措施，FTS组采用FTS理念指导下的早期康复措施，具体措施如下:

1.2.1 入院前预处置 需入住我科手术的患者在入院前根据手术的要求行预处置，将部分术前的准备工作，主要是检查包括血常规、出凝血时间、肝肾功能、心肺功能检查等安排在住院前完成，评估手术效果及风险，着重评估老年患者心肺功能，符合手术条件尽快安排患者住院，这样减少了患者住院后等待手术的时间，缩短了住院天数，患者住院前检查费用最后纳入住院费中。住院前的综合评估有助于手术尽快实施和潜在并发症的预测[3]。

1.2.2 术前准备

1.2.2.1 心理护理 根据患者的心理状态和心理需求，进行心理疏导。在做好入院宣教的同时，详细解释患者所关心的问题，如手术方式、效果、并发症、术后疼痛及注意事项等，缓解患者的焦虑、恐慌情绪，减轻生理应激反应。老年患者普遍存在认知能力下降、接受能力差、反应迟缓等特点，故传授护理知识与技能更显重要，如术前教会患者如何掌握有效咳嗽、呼吸训练、提肛运动等方法，应做到耐心、细致及热情。向患者及家属传输FTS的理念、优点及与传统护理观念不同之处，让患者在围手术期护理计划中发挥主动参与作用。

1.2.2.2 术前指导 患者手术前1 d洗头、洗澡，不进行皮肤和肠道准备，22∶00前可正常进食，术前2 h口服10%葡萄糖250 ml。研究认为[4]，肠道准备及长时间的禁食会造成患者术前脱水、术中麻醉低血压、术后肠道水肿和肠麻痹的发生，严重影响患者的预后。通过对患者的调查发现，传统的禁食和肠道准备，患者第2天都存在不同程度的饥饿感，尤其老年患者体质及代偿能力差，20%患者出现低血糖反应，经口服葡萄糖后能减轻症状，因此在老年患者术前常规检测血糖，并及时纠正低血糖，可减少手术中风险。

1.2.3 围手术期保温 肾结石患者术中及术后需要大量生理盐水灌洗，低温生理盐水带走患者许多热量，加上术中暴露，使患者出现体温下降、寒战等现象，患者能量消耗增加。体温过低会造成心血管疾病发生率升高，切口感染率增加，凝血及免疫功能下降等，因此围手术期采取积极的保温预防措施是非常必要的[5]。保温的具体做法是:采用空气加热器维持患者术中体温及调节术后的环境温度在25℃左右，湿度50%～60%;所用生理盐水加温至30℃;应用保温毯、输液加热装置等;密切监测体温(肛温)的变化。

1.2.4 术后早期活动 传统护理观念要求患者术后卧床休息，以防出血，但老年患者肺部的防御及清除功能下降，血管弹性降低，血液黏稠度增高，血流缓慢，长期卧床有增加肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成的机会[2，6]。FTS理念协调了患者卧床休息和活动的矛盾，认为术后早期活动有利于减少并发症，根据患者的个体情况，活动的程度既要保证患者舒服，又不宜过度，在活动过程中密切观察有无出血。我们观察到影响患者的早期活动的因素主要是疼痛，因此镇痛是早期活动的重要前提保证，我科目前主要是自控镇痛联合药物止痛，做到早期干预[7]。我们在患者术后6 h给予头高脚低卧位或半卧位，四肢被动活动(按摩和四肢屈伸运动、热水泡脚);第2天鼓励患者咳嗽、缩唇呼吸，提肛运动，嘱患者行四肢、头颈部主动活动，必要时予以协助，注意避免腰部扭动和活动过度。通过早期活动，老年患者自主咳嗽能力加强，下肢肌力及肠蠕动功能恢复较快，肠道排气时间提前，减少了肺部感染、便秘及血栓的发生。

1.2.5 术后早期进食 与既往需等患者肛门排气后再进食不同，早期进食不仅可经肠道补充营养，维持水、电解质平衡，改善负氮平衡，还可促进肠道功能的恢复，降低肠道菌群失调的发生。患者完全清醒后用少量温水湿润口唇及口腔，判断患者有吞咽动作后，少量多次饮用温水约50～100 ml，以缓解患者口干、口渴等症状，并观察患者有无呛咳及胃肠道不良反应，同时采取给患者咀嚼口香糖等措施以提高患者舒适感及促进肛门排气。老年患者术后反应恢复较慢，饮水时注意抬高上身，避免误吸及呛咳;术后第1天采取由护士听诊患者的腹部，闻及肠鸣音后即给予患者进水，观察患者肠蠕动及胃肠道反应情况，如无腹胀逐步给予半流质，并过渡到普食，少食多餐[8]。

1.3 评价方法 观察两组患者首次排气、排便时间及住院时间并记录。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1软件，计量资料的比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者围手术期干预效果比较(±s)

表1 两组患者围手术期干预效果比较(±s)

注:1)为 t′值

组别 例数 首次排气时间(h)首次排便时间(h)住院时间(d)20 35.20 ±7.50 76.60 ±9.20 6.20 ±1.10对照组 20 56.30 ±12.50 90.10 ±18.20 8.70 ±1.60 t FTS组5.7582 P值值6.47321)2.96051)＜0.05＜0.05＜0.001

3 小结

FTS最早由丹麦Henrik Kehlet医师所倡导，没有一个固定的模式和标准，需不断利用循证医学证据的研究成果进行优化和完善，要求在医疗护理工作中勇于打破传统的理念，它的目标主要靠先进的麻醉技术、微创及精细的手术操作、围手术期护理3个环节来实现，其中围手术期护理是加速康复外科重要的方面。随着人口老年化，老年患者存在多科基础病，免疫力差，自理能力缺乏，手术风险及并发症增加，降低了患者的康复速度。通过入院前的预处置、术前准备、围手术期保温、早期活动和早期进食明显加快老年患者的手术康复速度，使患者住院时间缩短、费用减少，有利于提高护理医疗质量和患者的满意度，是安全有效的。

[1]胡红飞，卓亚娟，焦碧英，等.加速康复外科护理在结肠癌围手术期的应用[J].护理与康复，2011，10(2):143－145.

[2]朱桂玲，孙丽波，王江滨，等.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志，2008，43(3):264 －265.

[3]Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical out－come[J].Am JSurg，2002，183(6):630 －641.

[4]Slim K，Vieaut E，Panis Y，et al.Meta － analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J].Br JSurg，2004，91(9):1125－1130.

[5]Wong PF，Kumar S，Bohra A，etal.Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery[J].Br JSurg，2007，94(4):421 －426.

[6]李晓玲.快速康复外科理念在预防经尿道前列腺切除术后下肢深静脉血栓形成护理中的应用[J].护理与康复，2010，9(12):1052 －1053.

[7]袁晓红，谢金兰，赵静燕，等.前列腺增生症术后膀胱痉挛患者自控镇痛的观察与护理[J].实用临床医药杂志(护理版)，2006，2(5):83 －84.

[8]Mattei P，Rombeau JL.Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus[J].World JSurg，2006，30(8):1382－1391.