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直肠癌Dixon根治术后吻合口瘘的治疗体会

2013-08-15

河南外科学杂志 2013年3期
关键词:口瘘瘘口非手术治疗

刘 勇

河南息县人民医院普外科 息县464300

由于双吻合器的应用,Dixon手术已成为目前应用最多直肠癌根治术[1],术后注意的并发症是吻合口瘘,发生率约4%左右[2],若处理不当,瘘口周围的感染扩及腹(盆)腔,可严重影响患者的预后。2005-01—2013-01,我院应用双吻合器行直肠癌Dixon根治术108例,术后发生吻合口瘘8例(10.82%),均采取非手术治疗治愈,现将治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例患者中男7例,女1例;年龄32~71岁。病灶距肛缘:5~8 cm,浸润直肠周径:1/4~2/3。病例类型:印戒细胞癌6例、腺癌2例。手术方式:全麻下按TME手术的原则[3],用双吻合器技术行Dixon根治术。术毕,在骶前(吻合口后壁)放引流管1根或在吻合口两侧各放1根引流管,从肛门两侧戳口引出固定,接负压引流装置。吻合口瘘的诊断:术后4~9 d,骶前引流管内有气体及大便流出。经引流管滴注生理盐水,盐水可从肛门流出。直肠指诊可触及瘘口及其附近的引流管。部分患者可伴有发热和白细胞计数增高。

1.2 治疗方法 本组患者均采取非手术治疗,包括:(1)与患者及家属沟通,向他们耐心解释吻合口瘘发生的原因,说明绝大多数吻合口瘘可经短期非手术治疗治愈,使他们积极配合并协助治疗。(2)进无渣流质或要素饮食,减少大便对吻合口的刺激。(3)保持引流管通畅。(4)纠正低蛋白血症和电解质紊乱,维持酸碱平衡。(4)经引流管滴注生理盐水进行冲洗,是促进吻合口瘘尽快愈合的关键措施。若为两根引流管,可从其中1根引流管内滴注生理盐水,冲洗液从另1根引流管流出。若为1根引流管,可用尖刀片在靠近皮肤的引流管前壁上戳一小口,用小弯钳将剪去针头的输液管经此口送入至引流管的首端。经输液管滴注生理盐水,冲洗液便从引流管流出。冲洗液清晰后,灌入甲硝唑液50~100 mL。只要引流管内发现粪便,便要进行冲洗。(5)严密记录24h的引流量(从引流管流出的冲洗液总量-滴注生理盐水和甲硝唑液的总量),若连续3 d引流量<5 mL/24 h时,可将引流管拔除。

2 结果

本组8例患者经4~14 d,平均7d的非手术治疗,瘘口愈合出院。随访3~12个月,除1例患者发生吻合口狭窄,经定期扩肛2个月恢复正常外,其余患者肛门排便功能均恢复正常。

3 讨论

由于中低位直肠癌Dixon术较Miles术明显提高了患者的生存质量,且并发症发生率、复发率及5年生存率与Miles术无明显差异[4],加之双吻合器的普及应用,中低位直肠癌Dixon术已成为临床应用最多的术式,吻合口瘘也成为该术式主要的并发症。一旦发生吻合口瘘,若未进行及时诊治,可严重影响患者的后续治疗,必须予以重视。

3.1 吻合口瘘的常见原因(1)患者全身状况差(贫血、低蛋白血症、糖尿病及长期使用激素等),愈合能力差。(2)乙状结肠游离不够,吻合口张力高。(3)吻合口处乙状结肠系膜缘血管弓破坏或直肠端肠壁脂肪组织剥离过多至吻合口两端肠管血供不良。(4)引流管引流不畅,骶前积液使吻合口浸泡在积液中,影响吻合口愈合。(5)吻合器操作方法不当,导致切割不全。钉合不严、吻合口撕裂及扭转等。(6)术后未定期扩肛,直肠内容物滞留在吻合口处,影响愈合。

3.2 吻合口瘘的预防 预防吻合口漏是提高Dixon根治术疗效的关键之一,有以下几点主要措施:(1)做好术前肠道准备。(2)纠正患者的并存疾病及贫血、营养不良等,提高患者对手术的耐受能力。(3)严格掌握Dixon根治术的适应证,理性进行保肛。(4)熟练掌握Dixon根治术的技巧,保证吻合口有良好的血供、无张力。(5)正确掌握吻合器的操作方法,避免切割不全、钉合不严、吻合口撕裂及机械故障。必要时对吻合口进行缝合加固。(6)正确放置引流管并保持引流通畅。(7)术后定期、定时扩肛。

3.3 吻合口瘘的治疗 由于直肠癌Dixon根治术的吻合口位置较低,便于引流,而吻合口瘘又多发生在术后4~9 d。此时盆底腹膜基本粘连,瘘口附近的骶前间隙感染不会扩散至腹腔,只要及时发现、充分进行有效冲洗引流,瘘口均有自愈的倾向[5]。除非粪便污染腹腔引起腹膜炎外,均应采取非手术治疗措施:(1)向患者及家属说明绝大多数吻合口瘘可经短期非手术治疗治愈,使其积极配合并协助灌洗。(2)进无渣流质或要素饮食,减少粪便对吻合口的污染。(3)经引流管滴注生理盐水进行冲洗,这是促进吻合口瘘尽快愈合的关键措施。只要引流管内出现粪便,便进行滴注冲洗,直至流出的冲洗液清晰后,再灌入甲硝唑液50~100 mL。一般情况下,若连续3 d引流量<5 mL/24 h时,可将引流管拔除。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:495.

[2]翟国文.直肠癌直肠前切除吻合口瘘的预防[J].河南外科学杂志,2012,16(2):19-20.

[3]周根成,张卫文,姚叙.低位直肠癌保肛手术156例体会[J].中国现代药物应用.2011(14).

[4]郁宝铭,李东华,郑为民.直肠全系膜切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志,2000,38(7):496-498.

[5]王陆林.普通外科手术意外与并发症[M].郑州:郑州大学出版社,2002:362.

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