改良kugel腹股沟疝修补术的近远期临床效果

邓武坚陈松伟林 航洪楚原

1)广州医学院第二附属医院普外科 广州510260 2)广州医学院第四附属医院普外科 广州511447

随着术式的改进以及手术熟练程度的提高，对腹股沟疝修补术术后并发症和生活质量关注也逐渐得到重视。改良kugel术式结合开放式腹股沟疝修补术及现代腹腔镜的技术特点［1］，利用开放式术式达到现代腔镜技术效果，且不受器械限制并降低医疗费用［2］。本文2002-01-2007-01，我们应用该术式治疗217例腹股沟疝，现回顾性分析近远期临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组217例(双侧疝20例。共237侧)腹股沟疝患者，男168例，女49例;年龄36～91岁，中位年龄61岁。斜疝198侧。直疝39侧。初发疝修补223侧，复发疝修补14侧，其中3侧曾行补片修补，11例行传统修补术。NyhusⅠ型14侧、NyhusⅡ型61侧、NyhusⅢ型148侧、NyhusⅣ型14侧。发病时间1个月～30年。材料为BARD公司提供的内存弹力记忆环及定位袋的双层聚丙烯补片。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，常规腹股沟疝修补术切口，长约2.5～4 cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，不切开外环。切开提睾肌显露精索，不游离精索，按传统方法找到疝囊，游离疝囊至疝环处，小疝囊无需横断，大的疝囊横断后结扎。将疝囊颈周围的腹横筋膜完全切开，在疝环与腹膜前脂肪间向四周作钝性分离，创建腹膜前间隙(内侧至下腹部中线、内下侧至耻骨联合后，外上侧至疝环外侧3～4 cm，下缘至Cooper韧带以下)，将Kugel补片平铺进已创建的腹膜前间隙，保持补片的3/5位于腹股沟韧带上方，2/5位于腹股沟韧带下方并平放于髂血管之后，可用4-0可吸收线将补片与周边腹横筋膜稍固定1～2针，依次关闭切口［3］。

1.3 观察指标 每侧腹股沟疝的手术时间，术后1周内患者手术区域是否有血肿、血清肿、切口感染、阴囊血肿、阴囊积液，术后恢复至日常生活状态的时间以及电话或门诊定期随访了解术后至少5年是否有复发、睾丸萎缩、髂腹股区域异物感、持续性疼痛感及腹股沟相关神经支配区域的皮肤感觉灵敏度。持续性疼痛的定义以术后5年以上，视觉模拟评分法评分＞40/100为准。感觉迟钝的检查以针刺检查髂腹股沟、髂腹下及生殖股神经的神经支配区域的感觉情况，并与正常皮肤感觉进行比较。感觉改变、感觉丢失或神经支配区域的感觉麻木都统称为感觉迟钝。

2 结果

本组每侧手术时间20～35 min，平均25 min。术后6～20 h下床活动，平均10 h。术后4～10 d恢复正常日常活动，平均7 d。无切口感染、血肿，无阴囊血肿。阴囊积液6例，术后复发1例。术后随访5年以上，无睾丸萎缩、腹股沟区异物感、持续性疼痛(VAS＞40)表现及腹股沟神经支配区皮肤感觉迟钝。术后5年平均VAS疼痛评分为11。

3 讨论

Kugel疝修补术是Kugel在总结分析其他腹股沟疝修补术中的特点，结合腹膜前腹腔镜修补的生理力学优势而设计的术式。通过开放性方式达到腹腔镜术式的效果，而体表切口比腹腔镜术式的切口长度总和还小，且不经腹腔，避免对腹腔的干扰，又不受腔镜器械限制，只需常规器械即可完成。这比IPOM、TAPP等微创手术更体现微创的理念。且在局麻下也开展该术式［4］，减少治疗费用，更易于在基层医院开展。本组为避免术中手术区域的不适，全部采用腰硬联合麻醉。原术式在内环口的上方垂直切开腹横筋膜，而改良术式将疝囊颈周围的腹横筋膜完全切开，这在处理较大疝囊及某些嵌顿或绞窄疝时更加容易，减少操作空间的限制。改良术式对疝囊的处理方式与传统疝修补术对疝囊的处理方式相同，甚至更为简单，可缩短医生学习曲线。

腹腔前间隙的创建是改良kugel术式的关键，对于低年资医生来说，不熟练解剖层次可以造成手术区域在术后形成血肿，甚至需要再次手术探查。本组术后均未有血肿形成，低于文献报道［5］(5%)，可能与手术均由高年资医生操作有关。另外，补片放置于腹膜前间隙，利用腹膜的吸收功能，也防止了浆液肿的形成。

Kegel术式不需对腹股沟管进行解剖，这同样避免了类似传统疝修补术对手术区域的不同肌层的顿锐性解剖，从而减少术后血肿的发生以及对周围神经及精索等的损伤［6］。手术程序的简单化大大缩短手术时间，本组最快可以20 min完成一侧手术，患者麻醉时间明显缩短，术后恢复快。本组6例发生阴囊积液(2.53%)，与疝囊较大，术中过多钝性分离疝囊有关，经穿刺抽液后治愈。术前常规予抗生素进行预防治疗，术后感染的发生率为0。疝修补术作为Ⅰ类切口，抗生素的预防性应用尽管不是必须的，但术后感染可能导致手术的失败需再次手术。建议术前可以预防性应用抗生素，术后不再使用抗生素。

改良Kugel术式通过创建腹膜前间隙，用kugel补片将整个耻骨肌孔完全遮住，通过一种手术方式将潜在的腹股沟疝都进行了修补，避免了同侧其他腹股沟疝的遗漏，这对于同侧多发疝的患者来说，是一个性价比高的术式，一个手术解决多个问题，也减少了术后复发的情况。在5年随访中，有1例患者出现复发(0.42%)，稍低于其他系列的kugel术式复发率(1.62%)［7］。但有文献报道［8］，kugel术式的复发率可高达27%，这种差异性的发生，可能与补片大小的选择及术者经验具有相关性。

Kugel补片放置于腹膜前间隙，不同于传统疝修补术将补片放置于不同的肌层中，避免了对腹股沟区神经及精索的压迫，本组术后随访，患者均无腹股沟区异物感、睾丸萎缩、腹股沟神经支配皮肤区域持续性疼痛和感觉减退。

［1］Kugel RD.Minimally invasive nonlaparoscopic preperitoneal and sutureless inguinal herniorrhaphy［J］.Am J Surg，1999，(178):298-302.

［2］Fenoglio ME，Bermas HR，Haun WE，et al.Inguinal hernia repair:results using an open preperitoneal approach［J］.Hernia.2005。(9):160-161.

［3］洪楚原，梁国健，林建生.改良Kugel微创腹股沟疝修补术［J］.广东医学.2005，10(6)899-901.

［4］Nordin P，Zetterstrom H，Gunnarsson U，et al.Local regional or general anaesthesia in groin hernia repair:multicentre randomised trial［J］.Lancet，2003，36(2):853-858..

［5］Van Nieuwenhove Y，Vansteenkiste F，Vierendeels T，et al.Open preperitoneal hernia repair with the Kugel patch:a prospective，multicentre study of 450 repairs［J］.Hernia.2007(11):9-13.

［6］Ceriani V，Faleschini E，Bignami P，et al.Kugel hernia repair:open“mini-invasive”technique.Personal experience on 620 patients［J］.Hernia，2005，(9):344-347.

［7］O'Dwyer PJ，Kingsnorth AN，Molloy RG，et al.Randomized clinical trial assessing impact of a lightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinal hernia repair［J］.Br J Surg，2005，(92):166-170.

［8］Schroder DM，Lloyd LR，Boccaccio JE，et al.Inguinal hernia recurrence following preperitoneal Kugel patch repair［J］.Am Surgeon，2004，(70):132-136.