耳内镜视频下中耳检查与鼓室成形术的疗效观察

王荣华，林 驰，许凤山，刘忠钰，关小芳

鼓室成形术是一种恢复中耳生理功能、提高患耳听力的手术［1］。手术前、手术中常规用聚光灯或显微镜检查操作，难以全面了解穿孔部位大小及鼓室腔、咽鼓管状态，多数医院仅手术时使用显微镜，难以用于常规检查。我院2005年5月至2011年10月，对122例(145耳)慢性中耳炎鼓膜穿孔患者术前应用耳内镜进行检查，手术在内镜视频下进行，术后取得了较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共122例患者145患耳，23例为双耳患者。其中男96耳，女49耳;年龄16～56岁;病程7个月至15年;115耳有慢性中耳炎急性反复发作史，30耳鼓膜外伤穿孔后继发中耳炎鼓膜穿孔未能愈合;纯音听阈检测呈传导性耳聋117耳，轻中度混合性耳聋28耳;听阈30～40 dB的56耳，40～50 dB的77耳，50～65 dB的12耳;中中央性穿孔超过3 mm者55耳，紧张部大穿孔43耳，松弛部穿孔37耳，其中25耳锤骨柄只剩残端，11耳鼓室内残余鼓膜边缘有硬化灶。术前均用GSI-33中耳分析仪作咽鼓管压力测试，其中113耳咽鼓管开放正常，32耳咽鼓管异常，不能开放。干耳时间均在1个月以上，符合手术适应证。

1.2 检查和手术方法 采用美国 Stryker产长11 mm、直径1.9 mm、角度0°耳内镜及配套视频系统进行检查，查看鼓膜色泽、标志、穿孔部位及大小，然后通过穿孔部位细查鼓室腔黏膜变化;是否有积液、硬化灶、肉芽生长及胆脂瘤，检查上鼓室、鼓窦及咽鼓管口时改用30°或70°镜视觉更好。术前常规行患耳中耳乳突MRI或CT扫描了解听骨链、咽鼓管开放情况，排除中耳、内耳、乳突占位性病变。用0°镜完成手术，术中也可根据需要改用其他角度内镜操作。手术方法:患者仰卧侧位，表层局部麻醉加耳周神经阻滞麻醉成功后，在耳颞发际内作3～4 cm长横切口，取其颞肌深筋膜烤干备用;根据耳道宽敞度、鼓膜穿孔大小和咽鼓管通畅情况决定术式。89耳采用外植法:通过视频沿耳切迹切开外耳道，距鼓环0.5 cm作环形切口，分离外耳道鼓环及残留鼓膜表面的上皮，用吸引器边吸边将上皮清除干净，鼓室内铺3～4粒微小明胶海绵至与鼓膜残边平齐，将烤干备好的颞肌深筋膜，按穿孔大小修整移植物并放置于血管床上面，按鼓膜生理角度铺平移植物，移植物外周及表面用细条明胶海绵填压，外耳道磺仿砂条填塞固定。56耳采用内置法:通过视频下分离鼓膜穿孔缘约1 mm宽的上皮层，将其清除使边缘形成新鲜创面，用刮齿刮除鼓膜内层上皮，反复多次尽量将上皮刮除干净，制成一环形创面，然后用鼓环钩直接从鼓室内将纤维鼓环从鼓环沟内分离并游离穿孔处外耳道皮肤，分离锤内柄外面残留鼓膜并向上翻，鼓室内铺3～4粒微小明胶海绵粒，将烤干备好的颞肌深筋膜和穿孔大小移植物置于锤骨柄外残余鼓膜内及外耳道皮肤下方，再将纤维鼓环压入鼓环沟，外放明胶海绵及碘仿纱条填塞固定。亦可于外耳道近鼓环处作“U”型辅助切口，游离外耳道皮肤至鼓环沟处，将纤维鼓环从鼓环沟分离并向上翻起，分离锤骨柄外面残留鼓膜一并上翻，然后鼓室内置3～4粒微小明胶海绵粒，将烤干备好的颞肌深筋膜置入穿孔中层，恢复残留鼓膜及外耳道皮瓣，外放明胶海绵及碘仿纱条填塞固定。术前明确有32耳咽鼓管不能开放，术中均采用鼓室内咽鼓管内置管，在选择置管时，直径不宜过大，否则插管时难以通过，直径太小作用较差［2］。笔者选择直径1.5 mm硅软管，中间置入扁桃体手术钢丝，其目的是保持硅胶管硬度，并封闭置入端。置管方法:表层局部麻醉患侧鼻腔及鼻咽部，在视频系统下找到咽鼓管内口，用枪状镊持硅胶管封闭端，从咽鼓管口缓慢向外推进，出咽鼓管外口入鼻咽部，取出管内钢丝，硅胶管鼓室内端舟超出咽鼓管口鼻咽部端约1 cm。鼓膜穿孔部位影响鼓室内置管，可以持硅胶管封闭端从鼻咽部鼓管口缓慢向内推进咽鼓管内口进入患耳鼓室，置管鼓室端超出咽鼓管口鼻咽部端约1 cm。如手术过程中遇有鼓膜、鼓室钙化灶、肉芽应清除干净，术后均抗感染治疗。

2 结果

耳内镜检查操作方便，在外耳、中耳检查中耳内镜成像比显微镜清晰，通过视频可清晰地观察到鼓室鼓膜病变部位。本组患者移植筋膜后立即感到听力明显提高。术后2个月复诊电测听检查，听力提高明显，移植鼓膜愈合良好。完全成活者141例，占97.2%;再次穿孔或未成活者4例，占2.8%。术后随访听力提高10～15 dB者75例，占51.7%;提高15～30 dB者68例，占46.8%;听力未提高2例，占1.5%;无听力下降病例。术后无不良反应及感染。出院2周随访，有6耳移植物与鼓膜下方遗留缝隙，经换药后自然愈合，1个月后鼓膜完全上皮化69耳，2个月后鼓膜上皮化72耳，4耳3个月后继发再穿孔但无发炎现象，再手术。鼓室腔内咽鼓管内置管病例1个月左右取出，愈合满意，经1年门诊随诊无复发病例，有128耳恢复了“锥形”，手术成功率97.2%。

3 讨论

近几年来，耳内镜不但应用于耳部疾病的检查、手术及治疗，也发展到应用于鼻腔、鼻咽部、鼻窦方面的检查及手术。鼓室成形术的目的是封闭穿孔鼓膜重建传导装置，以达到完善中耳传音结构，提高听力。鼓室成形术是治疗慢性中耳炎的重要方法，手术的成功有赖于多方面因素［3］，目前国内采用外移植、内移植与夹层移植3种方法。鼓室成形术成功要掌握下列原则:(1)严格遵守手术适应证，保证咽鼓管通畅，经检测通畅异常的患耳，术中需鼓室腔内咽鼓管内置管疏通，术前保证干耳1～2个月，防止手术后再度感染继发穿孔。(2)修复较大鼓膜穿孔应选用外移植法，充分利用外耳道皮瓣，术中欣起外耳道皮瓣及与其相连接的鼓环，利用外耳道皮瓣供给移植筋膜血运，尽早建立血液循环，有利于移植物成活。修复中等大小鼓膜穿孔应选用内置法，移制移植床非常重要，先撕去穿孔边缘1 mm宽的鼓膜，内置法移植时必须去除足够多的穿孔边缘内侧黏膜组织层，达到2 mm宽度，有利于移植物的存活。(3)视野应清晰可视，术中可以凿除外耳道前鼓棘，去除外耳道皮瓣的皮下脂肪组织，视野内可见穿孔四周的鼓膜是手术成功的保证。(4)移植膜应放在锤骨柄的外侧面，以防移植膜听骨与鼓室基本壁粘连，影响听力。(5)未愈合的小穿孔经贴膜片处理，穿孔常能自愈，术后吸干中耳积液可加速愈合，边缘的小穿孔可采取再修补，成活率很高。(6)术中触动听骨链探查连接状态，术中依次由外向内触动听骨，可判定听骨链中断部位，从而重建听骨链，以提高听力。本组145耳鼓室成形术均在耳内镜视频下进行手术。笔者对耳内镜下手术与显微镜下手术进行了比较，在显微镜下手术的弊端是鼓室腔不易充分暴露或中耳病变部位显示不佳，在耳内镜下手术调整焦距比较灵活，成像清晰，鼓室显示完全，基本不留死角。多数医院的显微镜不配备视频系统，当术者在显微镜下操作时，焦距要固定，若患者头部稍有变动，焦距需要重新调整，并易留死角及造成术者视觉疲劳，手术时间长［4］。耳内镜不但能够在成像下操作，而且可直接在内镜的直视下进行手术，耳内镜在手术中的不足之处是术者只能单手操作，而另一手要握持内镜，但检查不受影响。本组手术成功率近期100%，远期仅4耳再穿孔，不排除与移植物有关，也不排除瘢痕牵拉过度造成再穿孔。145耳听力测试中，除2耳听力无提高外，其余143耳听阈值均有提高。总之，手术器械的选用以及术前严格掌握手术适应证对保证手术成功极为重要，采用耳内镜视频下进行鼓室成形术，手术视野宽阔，操作方便，手术时间缩短，术后听力提高显著，手术成功率高，疗效更可靠。

［1］葛贤锡.耳科显微手术学［M］.2版.上海:上海科学技术出版社，1999:190-195.

［2］李颤，孙一帆，万良财，等.鼻内窥镜中耳腔置管术治疗分泌性中耳炎［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，15(2):84-86.

［3］蒋立新，练兵，马玉坤，等.鼓室成形术影响听力疗效相关因素分析［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，13(8):539-540.

［4］许凤山，王荣华，李书华，等.鼻内窥镜下中耳检查与鼓膜修补术的临床观察［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2002，9(5):265-267.