基层医院肺栓塞诊治分析

周春燕，王文林

肺栓塞(PE) 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE 是第3 位常见心血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方，未经治疗的PE 患者病死率高达30%，占全部疾病死亡原因的第3 位［1］。在我国，PE 不少见。因PE 的临床表现各异，无特异性，经常有误诊、漏诊现象发生，并因治疗不及时或不规范而导致病死率高。近年来，随着医学技术的进步和检查意识的增强，PE患者及时诊断后，治疗成功率升高。现将我院2007 年2 月—2012 年1 月我院收治的23 例PE 患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文收集PE 患者23 例，其中男15 例，女8例； 年龄45 ～72 岁。其中经下肢血管彩超检查发现伴下肢深静脉血栓形成(DVT) 6 例，伴下肢静脉曲张2 例，伴风湿性心脏病1 例，伴肺心病2 例，伴冠心病4 例，伴糖尿病4 例，伴高血压、脑血管意外5 例，伴恶性肿瘤2 例； 有骨折卧床史2 例，无合并症3 例，有手术史4 例。

1.2 临床表现 临床表现为胸闷、气短11 例，突发晕厥2例，突发意识丧失2 例，突发血氧饱和度下降2 例，乏力、头晕9 例，胸痛、咯血3 例。查体： 可观察到口唇发绀18 例。

1.3 实验室检查 21 例患者行血气分析检测，低氧血症〔血氧分压(PO2) ＜60mmHg〕20 例，低碳酸血症〔血二氧化碳(PCO2) ＜35mmHg〕19 例。

1.4 心电图检查 PE 典型心电图改变为SⅠQⅢTⅢ，有SⅠQⅢTⅢ改变者5 例，窦性心动过速16 例，P 波高尖、电轴右偏4例，新出现的不完全性或完全性右束支传导阻滞6 例，有ST－T 异常改变9 例，正常5 例。

1.5 超声心动图 19 例患者进行了该项检查，室间隔左移及右室扩大10 例，肺动脉高压6 例。

1.6 X 线检查 21 例患者接受了胸片或CT 检查，表现为肺纹理稀疏者5 例，肺纹理增重者4 例，肺部阴影者4 例，尖端指向肺门的楔形阴影者3 例，心影增大者4 例，正常者1 例。

1.7 治疗方法 23 例患者中有2 例未经治疗即死亡； 10 例行静脉溶栓治疗，溶栓治疗后继续行华法林、低分子肝素抗凝治疗； 2 例进行了下腔静脉滤器植入术。

2 结果

本组23 例患者，2 例因起病急骤，未行抗凝治疗而死亡；其余21 例患者均经过抗凝治疗，治愈15 例，显效4 例，有效2 例。

3 讨论

3.1 危险因素 PE 是一种常见的心血管疾病，有研究表明，PE 有多个高危因素如： 深静脉血栓、长期卧床、骨折手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。

3.2 误诊原因 (1) PE 临床表现多种多样、缺乏特异性是造成误诊的主要原因。由于PE 缺乏特意的临床表现，容易造成误诊、漏诊。临床症状主要以胸闷、气短、头晕为主，还可表现为咳嗽、胸痛、咯血、心悸、晕厥等，应注意鉴别胸闷、气短、晕厥是心源性或肺源性，胸痛是心绞痛或胸膜疼。特别应强调的是，临床上有典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血) 的患者不足1/3，以原因不明的活动后胸闷气短最为常见。(2) 对心电图重视不足。PE 的心电图表现多样而复杂，据文献报道其表现可达30 余种，以窦性心动过速发生率最高。其典型心电图表现是SⅠQⅢTⅢ。在临床上呈现的多是SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ的1 种或几种表现，常伴有动态改变。但临床上经常忽视右心室劳损的心电图表现如V1～V4导联T 波倒置、新出现的完全性或不完全性右支传导阻滞。常误将胸前导联T 波倒置诊断为冠心病。(3) 诊断思维局限，缺乏综合分析及临床思辨能力。如活动中出现的胸闷、气短即想到心力衰竭，胸痛、心悸、心电图胸前导联T 波倒置、心肌酶升高就诊断为急性冠脉综合征，心电图是PE 诊断的双刃剑。心电图最容易将PE 误诊为冠心病和心肌梗死，如胸前导联心电图出现T 波倒置就是PE 的诊断陷阱［2］。

3.3 诊治体会 多数PE 患者首先就诊的医院为基层医院，在基层医院由于受检查设备的限制。为避免PE 的误诊、漏诊，首诊医师在接诊到有胸闷、气短、心悸、胸痛、突发晕厥或伴有右心功能不全等临床表现的患者，要详细询问病史，如有无下肢深静脉血栓、恶性肿瘤、长期卧床、慢性心脏病、口服避孕药物等病史，仔细查体。大多基层医院虽然不能进行肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描检查，但却可以进行血气分析、心电图、超声心动图及胸部X 线等常规的辅助检查。总之，提高诊断意识，重视PE 的危险因素，有针对性的进行特异性检查，及时正确治疗，才能降低PE 的误诊率及病死率。

1 杨跃进，华伟. 阜外心血管内科手册［M］. 北京： 人民卫生出版社，2006： 410－411.

2 康健，王辰，陆慰萱，等. 肺血栓栓塞症［J］. 中国实用内科杂志，2006，26 (10) ： 1457－1467.