中西医结合治疗脑梗死致肢体功能障碍的治疗体会

陈龙建，余明刚，赵发启

脑梗死是多种因素所致的脑血管急性事件，随着梗死面积及部位不同，可出现不同的肢体功能障碍，轻者可仅有头昏，重者可出现意识障碍，甚至生命危险。随着生活环境等多因素的改变，近年来，脑梗死发病率逐渐上升。我院急诊科2009年3 月—2011 年6 月收治185 例脑梗死患者，施行了中西医结合治疗，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组185 例脑梗死患者，其中男106 例，女79 例； 85 岁以上2 例，70 ～85 岁26 例，50 ～84 岁137 例，40 ～49 岁20 例； 发病时间5 ～96h。有高血压病史169 例，其中156 例入院前无症状，入院后发现血压增高。除高血压外，合并糖尿病3 例，高脂血症97 例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期29 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病38 例。主要为基底核区脑梗死，均以左侧或右侧上下肢不同程度功能障碍为主要表现，患侧肌力均为0 ～2 级； 并发意识障碍26 例，其中浅昏迷5 例，伴言语障碍19 例。

1.2 治疗方法 入院后结合临床表现及颅脑CT 结果均诊断为脑梗死，根据患者年龄、发病时间及病情等情况或家属意见均未施行溶栓治疗，给予吸氧、心电监护、改善微循环(疏血通或血塞通或川芎嗪及低分子右旋糖酐) 治疗2 周。其中低分子右旋糖酐1 周，控制脑水肿，调控血压、血糖，降血脂，脑蛋白水解物营养脑细胞。意识障碍者给予醒脑静醒脑开窍及纳洛酮拮抗β－内啡； 抗血小板聚集治疗(肠溶阿司匹林200 ～300mg，口服，1 次/d) ，同时口服或静脉滴注奥美拉唑抑制胃酸分泌； 抗凝治疗，未常规使用，对少数意识障碍患者防止其他部位栓塞采用低分子肝素钠抗凝； 维持水电解质平衡及营养代谢支持治疗，抗感染等并发症处理。入院24h 内开始施行电针灸治疗，1 次/d，5 次1 个疗程，通常3 个疗程。早期开展患肢功能锻炼，24h 内开始床上被动或主动锻炼，48 ～72h 后根据情况由家属或护理人员陪护下床活动。住院期间根据患者不同寻常心理表现，有针对性地适时给予心理疏导，让患者首先接受身体突然出现的异常情况，同时对该病康复情况有一个初步了解，让患者逐渐建立信心，尤其是有一定疗效时更应对患者加强鼓励，让患者及家属配合治疗。住院时间15～26d，出院时根据患者各方面情况给予相应的康复训练方案。1.3 疗效判定 有效： 出院时患肢肌力提高2 级或2 级以上，达到4 级或接近5 级； 无效： 未达到上述指标者。

2 结果

185 例患者除2 例放弃治疗、2 例转上级医院、1 例经综合治疗后右手肌力改善不佳外，均有效。意识障碍者于入院后24 ～72h 症状消失； 言语障碍者于入院后18 ～36h 开始好转，2 例出院时未完全恢复，其余患者出院时语言功能正常。

3 讨论

脑梗死是神经系统急症之一，患者多于发病前即有高血压病史多年，多为血压控制不佳者，大部分脑梗死患者发病后未及时就医，遗留不同程度的肢体功能障碍后遗症，有的甚至死亡，给家庭及社会造成不同程度的损失及增加社会负担。因此，脑梗死治疗及时性及治疗方案合理性极为重要，将决定脑梗死患者病情转归及预后。

脑梗死发生后因局部脑组织缺血缺氧，引起局部脑组织代谢障碍，进而导致脑功能障碍，若不及时采取溶栓、抗凝等干预措施，将遗留不同程度肢体功能障碍。但许多患者到达医院时已经错过溶栓治疗时间窗，或因其他因素未能溶栓治疗，故给予合理的综合治疗极为重要。吸氧可增加脑血氧含量，改善氧利用率，促进脑功能恢复； 脱水剂视患者具体情况而定，脑梗死面积小且无明显意识障碍者，脱水剂使用相对保守，若脑梗死面积大，肢体功能障碍严重者，脱水剂使用力度相应增加； 心电监护能及时发现心律失常，因部分脑梗死患者，尤其是原有心脏病患者可能并发恶性心律失常［1］，若不及时发现及处理，将导致严重后果； 改善微循环，增加梗死灶周围脑组织血液供应，促进大脑神经功能恢复，脑梗死患者常存在血液流变学异常，如血液黏稠度增加，加上脱水剂应用，上述情况可能更为明显，改善微循环降低血液黏稠度及防止血小板、红细胞聚集尤为重要。本组患者因受溶栓时间及其他因素的影响均未能溶栓治疗，但血液高凝状态是脑梗死发生发展的重要环节［2］，采用疏血通(或血塞通或川芎嗪) 联合低分子右旋糖酐静脉滴注改善微循环，并口服肠溶阿司匹林抑制血小板聚集，疗效肯定，并且安全； 未常规使用抗凝治疗［3］，根据综合评估及患者家属意见，少部分患者给予低分子肝素钠抗凝以防止其他部位出现梗死。

早期患肢功能锻炼，针对不同患者、不同病程施行相应的体能及技能训练。对意识清楚、生命体征正常者(包括药物控制者) ，早期功能锻炼，促进患侧肢体功能恢复，降低致残率［4］。通过鼓励并指导患者主动锻炼，必要时辅以被动锻炼，意识障碍患者主要采取被动锻炼，经过治疗，患侧肢体功能得到明显改善，故早期康复对脑卒中患者功能恢复至关重要［5］。本研究显示，早期针灸联合功能训练能显著改善患者肢体功能，可降低致残率及减轻残疾程度［6］。但是康复训练需要长时间坚持，患者院外仍需坚持患肢功能锻炼，有条件者建议到社区医院进一步行康复治疗，据出院患者3 ～6 个月的随访结果显示，康复训练对此类患者极其重要，它可以促进大脑的重塑和功能重组［7］。

心理疏导，患者因突发肢体功能障碍，均有不同程度的心理障碍，有的甚至非常绝望。针对上述情况，适时给予针对性的心理干预，并逐渐接受身体的异常表现，同时树立战胜疾病的信心，以及经过上述治疗后肢体功能障碍逐渐改善，患者心理障碍将有不同程度的好转。对部分疗效欠佳，情绪低落且不配合治疗的患者，将他们与其他治疗效果好、比较乐观的患者进行沟通，对所患疾病不断增加认识，增强信心，加强肢体功能锻炼，均获得明显疗效，因此，心理干预是治疗脑卒中后心理障碍的必要措施［8－9］。

其他治疗措施，包括防止并发症、维持水电解质平衡、营养支持及必要的脏器功能监测很重要［10］，尤其重症患者必须制定更加具体的治疗方案，它是综合治疗措施中不可缺少的部分。

总之，本组患者经过中西医结合综合治疗后，获得较好疗效，明显降低致残率，大大提高了生存质量，有的甚至完全康复，故此方案可行，尤其适用于基层医疗机构。

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