急性心肌梗死误诊四例

史英丽，刘国英

急性心肌梗死(简称急性心梗)是内科急危重症之一，其发病急、来势凶、临床表现不一，个别病例在临床上易被误漏诊。有典型的临床症状和特征性心电图者仅占心急性心梗患者的60% ～80%［1］。我院近年来收治的急性心梗患者被误诊4例，现将误诊的4 例患者病历资料进行分析，究其原因，以便早期诊断及时抢救。

1 病例简介

4 例误诊的急性心梗中，40 岁以下1 例，60 岁以上3 例；其中男2 例，女2 例。其中误诊为消化道疾病1 例，误诊为呼吸道疾病1 例，误诊为脑血管疾病1 例，误诊为颈椎病、牙病1 例。心电图表现： 下壁心梗1 例，前间壁心梗2 例，高侧壁心梗1 例。

2 讨论

2.1 患者在临床上出现上腹部疼痛，剑突下不适，伴有恶心、呕吐，胃肠道症状明显而被误诊为消化道疾病。急性心梗发生后自主神经功能紊乱，以迷走神经功能亢进为多。迷走神经传入纤维的感受器几乎都位于心脏右下壁表面。当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经，是心脏后下壁产生腹痛的主要原因［2］。当下壁心梗时，临床常表现突发性上腹部疼痛，剑突下不适，伴有恶心呕吐，个别病例出现腹肌板样硬，疼痛难忍，临床上极易误诊为急腹症，后经腹透，腹穿排除消化道穿孔，心电图证实为下壁心梗。

2.2 患者出现胸闷、咳嗽、咳痰、气喘而被误诊为呼吸道疾病。在急性心梗时，心排血量下降，心室舒张末期心室腔内压力增高，造成常见肺静脉淤血性心功能不全，引起胸闷、气短、咳嗽、咳痰、呼吸困难，年龄高者常易被误诊慢性支气管炎、喘息型慢性支气管炎、肺源性心脏病。如果原来有呼吸道疾病，更容易将心源性呼吸困难误诊为肺源性呼吸困难。该患者经抗炎、解痉、平喘、祛痰、利尿治疗不见效。初诊时心电图无病理性Q 波，缺乏心电图特征性表现，后经心电图及心电监护仪观察，血清酶检查证实为前间壁心梗。

心电图不是诊断急性心梗的敏锐方法，仅为简便易行的通用方法，当心电图无急性心梗特异性表现(坏死型病理性Q波，损伤型ST 段抬高，缺血型T 波倒置)时，又不能连续观察心电图和血清酶改变易漏诊误诊。当再发心梗同时有肺气肿、右束支传导阻滞时，心电图也可不典型，单纯观察发病时心电图易漏诊误诊。必须经临床的系统观察，血清酶学检查来确诊［3］。心电图在心梗的诊断中是重要手段之一，但其灵敏性及特征性有一定限度，心梗处在超急性期表现不充分，又未再进行心电图的动态观察，或所作的心电图不够充分，不能全面反映实际情况，以致过早否定了心梗的诊断。

2.3 患者出现头晕、晕厥、肢体无力、抽搐甚至昏迷而被误诊为脑血管疾病。急性心梗时，因心排出血量下降并伴有严重心律失常，使脑供血不足，尤其是老年患者，原有脑动脉硬化，更容易发生脑循环障碍或由于急性脑循环障碍与冠状功能不全同时发生，使疼痛缺如，掩盖了急性心梗症状而被误诊，该患者经心电图证实为前间壁心梗。

老年人由于自主神经变性，痛觉阈提高，敏感性和反应性差等特点，常使老年人急性心梗不具备一般急性心梗的疼痛而被漏诊误诊。由于对本病的复杂性、多样性、无痛性缺乏认识，尤其是老年人各种器官及脏器功能减退，并发症多，发生心梗时常被伴其他疾病掩盖了急性心梗的临床表现，主观认为老年病，忽视了心电图检查，而误诊了心梗的诊断。

2.4 患者因疼痛部位不典型，出现颈部酸痛、咽部不适而被误诊为颈椎病、牙痛。急性心梗时，心肌缺血缺氧产生的酸性物质刺激了心交感神经传入纤维，经胸交感神经节沿传入神经至脑产生痛觉，痛觉可向C2～T10任何部位放射，除引起胸骨后疼痛外，也可放射至咽部、颈部、下颌部引起咽喉症状如牙痛、颈项酸痛。该患者经心电图证实为高侧型心梗。

近年来，冠心病发病率日益上升，发病年龄趋于年轻化，要重视40 岁以下年轻人发生急性心梗的可能。年轻人除冠状动脉硬化外，还可能由于某些其他疾病如风湿性心脏病，冠状动脉炎引起。因此，必须提高对急性心梗各种表现的认识，尤其是对不典型的急性心梗的认识。

另外，40 岁以上的患者若出现以下情况必须及早作心电图和血清酶学检查，以免延误早期诊断错过抢救时机。 (1)不明原因的突然出现心力衰竭或严重心律失常、晕厥、抽搐、意识障碍或休克; (2)突发性上腹痛，颈肩背痛，咽喉痛而无相应的局部体征;(3)在高血压、糖尿病的基础上突发胸闷、气促、大汗、血压下降; (4)在慢性支气管炎或其他肺部感染基础上突发气促加剧而肺部体征不符者。

急性心梗患者临床表现不一，不典型者易被误漏诊，但临床医师对此病若有足够的认识，多积累经验，能独立操作心电图机且对图谱做出诊断，提高警惕，还是能减少漏诊的发生。

1 凌广垣. 急性心肌梗塞54 例误诊分析［J］，新医学，1992 (2):84．

2 豫北医学专科学校. 内科学［M］ . 北京:人民卫生出版社，1980:172 －174．

3 桂梅，张祖平，李强. 中华现代医学研究［M］. 北京:中国中医药出版社，1998:565．