抑郁焦虑情绪与原发性高血压的研究进展

高 歌，张曙影

原发性高血压的发病是由各种因素如遗传、生物学以及心理社会因素等综合作用的结果，其中心理社会因素引起的情绪障碍对血压影响较大［1］。近年来，对于情绪障碍与原发性高血压之间关系的研究越来越多，并且随着血压变异性在原发性高血压研究中的重要性日趋显著，情绪障碍与血压变异性之间的关系必将成为未来研究的热点。然而，就现在看来，国内外对于这方面的研究证据仍然不是很多。本文现就抑郁、焦虑与原发性高血压之间关系的研究进展做如下综述。

1 流行病学

随着现代社会经济的快速发展，生活节奏逐渐加快，人们面临的竞争压力逐渐增加，心理障碍的发生率随之上升。在所有心理障碍中，抑郁、焦虑情绪最为常见。随着医学模式的转变，躯体疾病伴有抑郁、焦虑症状的现象已引起医学心理学界的广泛关注及患者自身的重视。抑郁焦虑是一种负性情绪，影响着躯体疾病的临床康复和预后［2］。大量研究资料表明，心血管疾病与抑郁、焦虑关系密切，在心血管疾病患者中普遍存在抑郁、焦虑问题。抑郁、焦虑障碍可能成为诱发冠心病、高血压、心力衰竭等新的危险因素，而心血管疾病又可能引起或加重抑郁、焦虑障碍。

原发性高血压是最常见的心血管疾病之一，因其预后不佳且病死率较高常引起患者的情绪障碍，故抑郁、焦虑等情绪障碍在高血压患者中发生率较高。国外研究发现，高血压患者中同时患有抑郁焦虑的比例高达 25% ～54%［3］。Bensenor等［4］报道，高血压患者同时患有抑郁症者，男性达36.6%，女性高达63.4%。王慧［5］发现，高血压患者中分别有多达64%和52%的患者存在焦虑和轻度抑郁情绪，30%的患者同时存在焦虑抑郁情绪。同样，精神因素也是心血管疾病，尤其是高血压发生、发展与加重的重要因素，并能直接影响降压疗效。Gafarov等［6］为了研究焦虑对高血压、心肌梗死及卒中发展的影响，随访了2149名符合条件的25～64岁男性患者10～20年后发现，42%的男性高血压患者具有高水平的焦虑状态，且比较男性高血压患者5年、10年、20年内心血管事件相对危险度 (RR)，高水平焦虑状态与一般水平焦虑状态相比分别为6.0、5.0、1.4，因此认为个人高水平焦虑状态也许是中年男性预测心血管疾病的重要因素。一些大型的流行病学研究均表明，抑郁症患者在随访过程中有较高的高血压发病率［7－8］。而一项来自南非的关于高血压与情绪障碍的研究也认为，高血压的诊断与焦虑密切相关〔OR=1.55，95%CI(1.10，2.18)〕［9］。Rimar等［10］认为，持久而严重的抑郁、焦虑使心血管疾病尤其是高血压的死亡危险升高4倍。Jonas－Webb等［11］随访近3000名原无高血压的正常人群7～14年后认为:明显的焦虑情绪是高血压发生发展的一个独立的预测因子，并可影响降压药物的疗效及高血压的预后。

2 病理生理机制

2.1 抑郁与原发性高血压 抑郁与原发性高血压之间潜在的生理机制可能与自主神经系统有关［12－13］。目前数据显示，交感神经亢进是原发性高血压发生必不可少的因素之一，并且它可能在疾病的发生过程中起到了致病性的作用。一项荟萃分析表明，作为一种反映交感神经兴奋的间接指标，原发性高血压患者血浆中的去甲肾上腺素水平升高［14］。此外，在有些原发性高血压患者中还发现交感神经末端去甲肾上腺素释放率也是增高的［15］。利用微电极技术，很多研究已经证明，在原发性高血压患者中存在交感神经活性的增强。相反，在继发性高血压患者中这一指标与血压正常者相比无明显差别［15］。同时，也有证据显示，在抑郁患者中存在异常的自主神经系统功能，主要表现为交感神经活动增强而迷走神经的控制作用减弱。一些研究分别测定了脑脊液、血浆、尿液中的去甲肾上腺素水平及其主要的中枢神经系统代谢产物:3－甲基－4－羟基乙二醇的水平，结果显示与对照组相比抑郁患者血浆中的去甲肾上腺素和 (或)3－甲基 －4－羟基乙二醇的水平明显增高［16－19］，但是两组间去甲肾上腺素的血浆清除率差异无统计学意义。Maes等［20］测定了抑郁症患者去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、3－甲基－4－羟基乙二醇的24h尿排泄量，结果提示，去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺的排泄与睡眠障碍呈正相关，而3－甲基－4－羟基乙二醇的排泄与焦虑和疑病症呈负相关。这种抑郁症状与儿茶酚胺类物质之间的关系，反映出在一些重症抑郁患者中存在有过度觉醒状态的发生。另外，有研究发现，自主神经张力同血压一样也具有明显的昼夜节律，而且自主神经功能的昼夜变化特征与血压的昼夜变化节律相一致［21］。在抑郁、焦虑患者中，患者交感神经张力明显升高并改变了交感神经正常的昼夜节律，进而影响了血压昼夜节律。这可能是造成合并抑郁的高血压患者血压变异性较高的原因之一。

Brown等［22］认为抑郁可能与下丘脑 －垂体 －肾上腺素(HPA)轴调节异常有关。HPA功能亢进，导致促肾上腺皮质素释放激素分泌增多，并抑制HPA轴的负反馈环路，进一步增加了HPA轴的活性，结果使海马区神经元受到损害，从而促发抑郁症。因此，抑郁症患者可能有较多的皮质醇及促肾上腺皮质激素释放到了血中，进而引起水钠潴留，血压升高。此外，1d内正常个体皮质醇及促肾上腺皮质激素的释放有一定的周期，其释放高峰在5:00～9:00，在深夜释放极低。抑郁症患者血浆皮质醇浓度分泌增加，失去了正常人夜间自发性分泌抑制的节律，整天处于肾上腺皮质功能亢进状态。这也可能是导致血压昼夜节律曲线呈非杓型的因素。

Grewen等［23］研究了高血压家族史 (FH+)是否会增加抑郁情绪对血压波动的影响。该研究中抑郁情绪用Beck抑郁问卷 (BDI)量化。在FH+组，高的BDI分值与较高的24h动态血压明显相关，而在FH－组无此相关性。这表明，抑郁对原发性高血压的影响有一定的遗传易患性。此外，Grewen等［23］还认为，抑郁症患者由于长期持续的紧张，使血管紧张性增加，外周血管阻力加大，进而引起血压升高，同时抑郁引起的情绪变化也使交感神经处于长期兴奋状态，肾小球动脉持续收缩，久之形成高血压。

现有的研究表明，我们对于血压的控制不能仅停留在控制平均血压水平，血压变异性同样影响高血压患者靶器官的损害及总体预后。吕玲春等［24］发现，高血压合并抑郁焦虑患者不仅血压增高，且血压昼夜节律曲线以非杓型多见，这说明合并抑郁焦虑的高血压患者血压变异性较高。有关合并抑郁的高血压患者血压变异性较高的原因，除上述两种可能性外，李琳等［25］还指出，抑郁可能通过以下机制增加了血压变异性:(1)HPA轴。抑郁障碍致使HPA轴通路激活，血中皮质醇水平升高，进而导致脂肪、糖代谢紊乱，损伤血管内皮并使血管重构，动脉压力反射敏感性减退，反射抑制交感神经活动性能力下降。最终破坏血管压力顺应性，并致自主神经张力失平衡。(2)活化血小板与白细胞黏附激活单核细胞。抑郁状态可产生一系列炎症因子如白介素1和6(IL－1，IL－6)、C反应蛋白 (CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF－α)和炎性促凝血物质等，促进动脉粥样硬化的形成、发展，进一步导致收缩压升高，最终致血压变异性增大。(3)抑郁症与糖尿病有共同的作用通路。抑郁症可引起肥胖和胰岛素抵抗，降低糖耐量，导致2型糖尿病发生，并进一步致自主神经功能失平衡，升高血压变异性。

2.2 焦虑与原发性高血压 长期以来，焦虑与高血压之间的关系也一直是学者们关注的焦点。目前认为焦虑影响高血压的可能机制与以下几点有关。一方面，同抑郁一样，长时间的焦虑状态也会导致交感神经反应基线的提高，从而导致交感神经活性增强［26］。此外，来自动物实验的研究发现，向大鼠脑内注入血管紧张素Ⅱ (AngⅡ)可以增加焦虑相关行为。Braszko等［27］通过动物迷宫实验不仅证实了AngⅡ可以增加焦虑行为，还证实血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)和AngⅡ受体阻滞剂具有抗焦虑的作用。这些都说明了焦虑与肾素－血管紧张素系统 (RAS)之间存在相关性，并最终通过RAS通路引起血压升高。另一方面，Yu等［28］在对39名高血压患者和81名血压正常人群淋巴细胞β－肾上腺受体的研究中发现焦虑会影响淋巴细胞β－肾上腺受体的密度 (βmax)，心情紧张和焦虑时，βmax下调明显，表现为心率增快、血压上升。

Kayano等［29］研究表明，焦虑症与夜间和清晨高血压有关，并且可能是发生心血管事件的一个危险因素。其认为睡眠障碍是导致夜间和清晨高血压的主要原因，睡眠障碍是由于夜间交感神经活动增强造成的。同时，睡眠障碍也是抑郁症和焦虑症的一个典型症状。使用同位素稀释法来估测血浆中去甲肾上腺素的产生和清除率，Veith等［30］发现焦虑症患者的睡眠障碍与交感神经活性增强有关。鉴于此，Kayano等［29］认为，焦虑症患者血压升高及夜间较大的血压波动可能是由于夜间睡眠障碍导致过度的紧张造成的。

3 抗抑郁药物治疗

抑郁、焦虑对高血压患者的影响越来越受到人们的重视。由于抑郁焦虑情绪具有升压作用，对于高血压伴有抑郁、焦虑的患者，单纯给予降压药往往效果不佳。为此，国内外专家学者对于合并抑郁焦虑的高血压患者，在常规给予降压及心理支持治疗外，还加用了各种新型的抗抑郁焦虑药进行协助治疗，不仅降低了抑郁、焦虑和躯体化症状的水平，还提高了患者的血压控制达标率［31］。

目前应用于临床的抗抑郁药物主要有三环类抗抑郁药物(TCAs)、单胺氧化酶抑制剂 (MAOI)、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)、5－羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂类 (SNRIs)等。由于一些抗抑郁药物能引起血压的升高，因而限制了它们在高血压患者中的应用。TCAs不仅可使血压升高，还可引起直立性低血压。MAOI类药物引起的血压升高是由于较高水平未被代谢的酪氨酸或拟交感神经物质促进了肾上腺素在外周交感神经节的释放，引起周围血管肌肉收缩，进而导致血压升高［32］。SSRIs、SNRIs对抑制5－羟色胺再摄取有高度选择性，但也可引起血压升高。有研究显示服用SSRIs类抗抑郁药文拉法辛后有24%的原血压正常受试者、54%伴有高血压的受试者出现血压升高，而29%的受试者出现直立性低血压［33］。另有研究显示文拉法辛可升高卧位舒张压，并呈剂量相关性［34］。国内外多项研究表明，对原发性高血压伴抑郁症患者，在给予降压药物治疗的同时对患者进行心理治疗和加用SSRIs类抗抑郁药物氟西汀和帕罗西汀有利于血压的控制［35－37］。不仅如此，现有研究还表明，对原发性高血压伴焦虑抑郁的患者在常规降压治疗基础上加用帕罗西汀后，无论是降压总有效率还是血压下降的幅度均显著改善，并可有效控制血压昼夜节律，降低血压变异［38］。因此，对于合并抑郁、焦虑的高血压患者，在常规降压治疗基础上加用抗抑郁药物治疗是非常有必要的。同时，选择正确的抗抑郁药物也尤为重要。

4 存在的问题与展望

目前，抑郁、焦虑与原发性高血压之间关系虽然研究较多，但机制仍不明确;抑郁、焦虑与血压变异性之间关系的研究尚处于起步阶段，仍需要我们进一步探索的;应用抗抑郁药物如何降低对血压的负面影响，从而最大限度地改善患者预后等，这些都需要今后更加深入的研究。

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