胸腔镜辅助下微创左房室瓣置换手术的护理配合体会
2013-08-15沈会秀童志兰杨文琳朱晓英方素鹏
沈会秀,童志兰,杨文琳,朱晓英,方素鹏
心外科医生和心脏患者对微创心脏手术的关注与日俱增,随着心脏外科技术、麻醉、体外循环和围术期监护等技术水平的提高,在保证手术安全和质量的前提下,微创心脏手术具有手术切口小、部位较隐蔽、美容效果较好、组织创伤轻、手术失血少和术后康复较快等优点。我院2012 年4—8 月成功应用胸腔镜辅助下行小切口左房室瓣置换手术8 例,手术效果满意,现将手术的护理配合体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2012 年4—8 月我院共完成胸腔镜辅助下小切口左房室瓣置换手术8 例,其中男2 例,女6 例;年龄36 ~58 岁;体质量38 ~67kg。根据病史,心血管体征,心电图,X线心脏平片,心脏彩超等检查确诊为风湿性左房室瓣病变,无胸壁粘连及其他合并症。患者均在胸腔镜下微创顺利完成手术,切口平均5 ~7cm。
1.2 手术方法 全身麻醉后行食管超声(TEE),再次检查确诊各瓣膜的情况。30°左侧卧位,常规消毒铺巾。右侧腹股沟动脉体表投影处作长约5cm 切口,暴露右侧股动静脉。在右侧第4 肋间做5 ~7cm 小切口,逐层进胸,微创肋骨牵开器和软组织扩张器撑开切口。单肺通气,切开心包,悬吊固定,将缝线穿出胸壁固定于手术野外。腋前线第3 肋间切开皮肤约1.5cm 置入胸腔镜。全身肝素化后行右股动静脉插管建立体外循环,行股静脉插管时以TEE 指引,先将导丝置入右房,再沿导丝置入股静脉插管。在升主动脉根部作荷包缝线,经胸骨右侧第3 肋间插入加长单腔主动脉根部灌注针。开始转流,降温到血温32°时,主动脉根部抽血,配制冷血停跳液60ml ×(3 ~4)支。经腋中线第4 肋间置入专用长柄阻断钳(Chitwood),阻断升主动脉,经主动脉根部快速注入混合冷血停跳液,心脏完全停跳,心表置冰泥行心肌保护。切开左房,经右侧胸骨旁第5 肋间切开约1cm 置入左房拉钩,暴露左房室瓣。如有左房血栓先行清除并冲洗,4 -0 Prolene 线缝扎左心耳。切除左房室瓣,冲洗,测瓣,瓣膜线间断褥式缝合12 ~14 针,置入合适型号的人工机械瓣,打结剪线后试瓣,3 -0 Prolene线双向连续交叉缝合关闭左房切口。复温,双肺通气,行TEE监测心脏排气过程,头低位开放主动脉阻断钳,加强主动脉根部引流。在右心室及膈肌缝置起导线两根,接临时起搏器备用。循环平稳后停机,拔除股动静脉插管。彻底检查心脏及大血管无出血,留置右侧胸腔引流管。清点纱布器械无误后,0#PDS 线缝合拉拢肋骨,逐层关胸。
如采取右心房入路如同期行右房室瓣手术,术前麻醉师经皮穿刺右侧颈内静脉插入16 ~18F 股动脉插管作为上腔静脉引流,肝素封管备用,待手术开始后接入体外循环机引流。采用股动静脉、右侧颈内静脉插管建立体外循环,开始转流后,以腔镜下专用的施夹钳及大哈巴狗夹分别阻断上、下腔静脉,心脏停跳后,沿房室沟切开右心房、房间隔,缝2 针牵引线,牵拉暴露左房室瓣,同法置换左房室瓣后,3 -0 Prolene 线连续缝合房间隔。探查右房室瓣,测瓣器测量瓣环大小,选择合适的C 形环,间断缝合于右房室瓣瓣环上,注水试验提示无明显反流,排气,4 -0 Prolene 线缝合右房切口。
1.3 护理配合
1.3.1 术前准备
1.3.1.1 物品准备 除传统开胸手术必备器械、物品外,还需准备胸腔镜设备1 套(我科用0°可旋转一体式腹腔镜头及内镜固定支架)、胸腔镜鞘、股动静脉插管及小号动脉阻断钳、经胸主动脉阻断钳(Chitwood)、微创肋骨牵开器、软组织牵开器、长电刀头、微创专用心房拉钩、哈巴狗血管夹及手术器械1 套(均为Geisert)、胸壁穿线勾、测瓣器延长手柄等。
1.3.1.2 仪器准备 摄像系统、冷光源及工作站系统1 套,术者专用放大镜和头灯,除颤仪及胸外除颤电极片,TEE 机器及探头,临时起搏器,电刀两台,术前1d 检查并调试各项设备,使其处于完好备用状态。
1.3.1.3 环境的准备 手术安排在百级的层流净化手术间,术前1d 彻底整理卫生,并将手术所需的各种仪器设备安置定位。手术日患者入室后注意保暖,室温23 ~24℃,湿度50%~60%,变温毯温设38℃,静脉滴注应先预温。
1.3.1.4 患者的准备 术前1d 巡回护士访视患者,了解患者病情,评估患者应对手术的能力,对患者及家属进行围术期的健康宣教。简单介绍麻醉方式、手术过程、微创手术特点、术中注意事项等,以减轻患者对手术的焦虑恐惧心理,增强患者对手术治疗的信心。
1.3.2 术中配合
1.3.2.1 巡回护士配合 查对患者,建立静脉通路。巡回护士认真核对患者的基本资料,核对手术方式、手术区标记、皮肤准备是否符合要求等。检查病历是否完整,包括知情同意书、安全核查表、各项检查报告结果等。术前取平卧位,在左侧上肢建立静脉通路,随时遵医嘱给药。在双侧臀部各连接电刀负极板,在左胸前外侧(腋前线第5 肋间)、右侧肩胛骨后方连接胸外除颤电极片。待全麻诱导后留置导尿管接一次性精密尿袋,放置电子肛温管。
1.3.2.2 麻醉的配合 手术在全麻下进行。护理人员协助麻醉医生做好双腔气管插管、左侧上肢桡动脉穿刺、右侧颈内静脉穿刺,常规放置电子鼻咽温探头和经TEE 探头并记录术前数据。如需行经皮穿刺颈内静脉留置上腔静脉管,则准备16~18F 股动脉插管及接头。
1.3.2.3 体位的摆放 右侧胸部抬高30°,可用啫喱垫(膝关节垫一长一短)垫于右侧背部,右上肢半垂位(位于腋后线后方)固定在手术床旁,注意保持功能位,避免神经损伤。左侧髂骨用一骨盆固定支架(加垫长形海绵垫),左上肢固定于身体旁,注意保护右膝关节功能位及骶尾部、足跟、踝部。由于一体式腹腔镜的扶镜支架需固定在患者右侧的手术床头部,故手术床头架宜固定在手术床头的左侧。
1.3.2.4 仪器的管理 将影像监视系统置于手术床患者左侧头部上方,食管B 超机器位于其外侧,麻醉机监护仪及除颤仪位于手术床右侧头部上方,体外循环机位于手术床右侧,电刀放在手术床下(床头床尾各1 台),备两套负压吸引系统,准确连接各种管线,调设好摄像及录像系统。由于手术是采用部分直视结合胸腔镜辅助下的方式,仍需为手术医生准备头灯和放大镜,并在手术床的右侧准备1 张升降凳,予主刀医生术中坐位操作。由于仪器管线较多,应妥善安排仪器的位置、集中线路的走向,保持术间的整洁条理。
1.3.2.5 体外循环的配合 周围循环由于股静脉插管细长,仅靠重力引流难以保证足够的静脉回流量,CPB 中需要采用负压辅助静脉引流(VAVD)技术,为灌注师提供1 个-30 ~50 mmHg (1mmHg=0.133kPa)的负压,负压超过-80 mmHg 会增加血液破坏[1]。常规观察记录尿量、尿色的改变,及时根据手术进程调节室温。
1.3.2.6 术中应急情况的处理 密切关注手术进程,对所出现的突发情况做好急救准备,如常规准备好前外侧切口开放手术器械及正中开胸手术器械,保证手术安全顺利进行。术毕接好胸腔闭式引流瓶,确认引流通畅,将患者安全送入重症监护室。
1.3.2.7 器械护士配合体会 (1)器械护士应参加术前病例讨论,了解病情,熟悉手术方案、要点及可能出现的问题,对于器械、管道、缝线各类物品需考虑周到,准备齐全。术日应提前30min 上台,整理台上物品。准备两个器械车和两个器械桌,两车分别放置普通心脏手术器械和胸腔镜微创器械,两个器械桌:一个是放置布类、另一个是器械托盘。术前与巡回护士认真清点器械缝针纱布,仔细检查胸腔镜专用器械的完好性。(2)由于手术开始通常是小切口开胸和右侧腹股沟建立周围循环同时进行,只有1 名器械护士配合两个部位的手术进行,而且胸腔镜辅助下小切口的手术,手术位置深,操作相对困难,这就要求器械护士必须熟练掌握手术步骤、熟练应用传递不同手术器械,且传递手术器械时一定要准确、到位,才能默契流畅的配合手术医生的需要。必须在专科范围内制定出手术配合流程及常规,方能有章可循。(3)腔镜辅助下的左房室瓣手术需使用专用的微创器械(我科为Geisert),还需要解决心包吊线穿出胸壁及瓣膜测瓣器和持瓣器手柄长度不够的问题。我科自制了经胸壁用的穿刺引线勾和测瓣器延长手柄,术者使用效果良好。所有胸腔镜下操作均采用带针缝线,如心包吊线和心脏牵引线均用3/0 带针涤纶线(去一头针及垫片)。电刀头备长短2 种,并在电刀头上套上3/4 胶套,防止烧伤周围组织。洗手护士要注意手术台上缝针用完及时收回,保持器械台面的整洁,物品固定位置放置,手术前后和巡回护士做好常规清点器械、纱布及缝针的工作,保证手术的安全。
1.3.2.8 洗手护士配合体会 洗手护士备齐器械物品,熟悉掌握手术程序及步骤,熟练使用及管理微创器械,专心配合手术,确保手术顺利进行。心脏微创器械比以往胸腔镜手术使用的器械要更为精细,洗手护士要做好手术时和术后器械的保养和维护。注意手术中合理摆放、正确传递器械,以免损伤刃面或关节。术后认真清理轴节、齿缝,管腔用高压水枪冲洗,经酶洗后,再次冲洗,浸泡器械润滑油,最后用高压气枪和热风吹干。器械钳端套保护套,尤其要避免受压及碰撞损坏器械,最好有配套或专用器械合打包低温灭菌备用。
2 结果
手术护理配合顺利,8 例患者均顺利完成手术,术后恢复快、效果好,顺利出院。出院复查心脏超声瓣膜位置,活动良好,无瓣周漏。
3 讨论
胸腔镜辅助下小切口左房室瓣置换术仍是一项比较新的技术,器械、仪器多且复杂,巡回护士必须熟练掌握各种仪器的使用,保证其正常运转,注意合理的布局和整体的摆放,保持整洁良好的工作环境。密切配合手术医生、麻醉师、灌注师,同时还应具备对病情变化的快速反应配合的能力,使手术顺利完成,减少术后并发症的发生。
综上所述,熟悉胸腔镜心脏手术配合的特点,做好手术全过程的护理,创造一个良好的手术环境,使手术顺利完成,是手术成功的重要保证。
1 王加利,李佳春,高长青,等. 负压辅助静脉引流技术在微创心脏手术中的应用[J]. 中国体外循环杂志,2009,7 (3):163 -165.