股骨近端锁定板微创治疗股骨粗隆外侧壁骨折25例体会

漆伟

(重庆市中医骨科医院，重庆 400012)

股骨粗隆间骨折是老年患者常见的损伤。近年来，股骨粗隆外侧壁的完整性在内固定的选择和骨折愈后过程中具有重要的作用。重庆市中医骨科医院从2010年5月至2012年3月，运用股骨近端锁定板微创治疗股骨粗隆外侧壁骨折25例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共25例，男13例，女12例;年龄56～85岁，平均63.5岁。均为新鲜骨折。所有患者术前均进行骨密度测定，其中重度骨质疏松17例，中轻度骨质疏松8例。根据Palm分类，Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型14例，其中共有8例合并有高血压，5例合并有糖尿病。对患者的骨质疏松和合并症均已在术前妥当处理。术前均进行牵引治疗，胫骨结节牵引16例，皮套牵引9例。

1.2 治疗方法 采用硬膜外阻滞麻醉，患者取仰卧位放于骨科牵引床上，患肢取外展20°～30°，稍内旋位30°。手术在骨科牵引床上或牵引维持下进行。C型臂监视下闭合复位，以恢复颈干角和股骨矩力线为复位满意标准。复位不理想的病例，加大牵引重量使断端分离，用骨圆针经皮撬抬或外侧小切口进入骨折断端将影响复位的嵌插骨碎块以及肌肉清除后，多能达到满意复位［1］。然后沿股骨近端外侧大粗隆高点向远端处做一2～3 cm切口，切开阔筋膜张肌，于股骨转子外侧部分切开股外侧肌，暴露股骨大粗隆下2～3 cm外侧壁，将塌陷的外侧壁撬抬恢复外侧的完整性。对于股骨大粗隆有冠状面骨折线并有分离移位的病例，我们将断端清理后，前后用持骨钳钳夹复位固定，并于股骨大粗隆前后各钻入克氏针暂时固定，然后在骨膜下潜行剥离建立钢板放置的通道，将锁定板经小切口放入，与股骨大粗隆和股骨外侧贴合，滑动孔普通螺钉固定，股骨粗隆下断端残余的内移可通过钢板螺钉的牵拉复位。近端在锁定孔导向器的引导下打入导针，C型臂透视证实复位情况，锁定板与股骨近端的贴合情况以及导针在股骨颈内位置，如不理想，可松动板的固定螺钉，板在滑动孔上下移动，重新确立导针的位置，满意后，在导针的引导下用空心钻预攻股骨颈内通道，安装锁定钉。远端经皮小切口放入锁定孔导向器操作同上。C型臂透视证实复位和固定满意后，取除暂时固定的克氏针，放置负压引流管引流，同时关闭切口。术后取膝关节屈曲30°位放置，无需外固定。

1.3 术后处理 术后引流量小于等于100 mL时拔除引流管，2周后拆线，并于术后3 d开始行关节功能锻炼及股四头肌等长收缩，逐渐加大锻炼强度和关节活动度。

2 结 果

全部病例均顺利完成手术。手术时间45～60 min，术中出血100～200 mL。手术后发生下肢深静脉血栓1例，肺部感染4例，经治疗后全部治愈。全部病例均得到随访，术后随访1～2年，平均1.5年。复查X线片示股骨粗隆外侧壁骨折全部骨性愈合。随访病例无感染，锁定钉无股骨头切出，无颈干角的丢失。按照Harris髋关节功能评分，优18例，良5例，一般2例，优良率为92%。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折多发生于骨质疏松的老年患者，目前常用的是Evans分型［2］，该分型对股骨粗隆骨折的治疗和内固定的选择提供有力的帮助，但只是根据骨折正位X线片进行的分型。在临床上，不稳定性骨折如Evans分型Ⅲ及Ⅳ度骨折，常合并冠状面的损伤，从侧位X线片上均可观察到，骨折端基本向前成角，股骨头向后倾。Evans分型难以对上述骨折治疗进行具体性针对性的指导。Gotfried［2］提出外侧壁概念。他认为外侧壁对股骨粗隆间骨折内固定的稳定性起着关键作用。Palm等［3］描述了外侧壁范围，即上至股外侧肌嵴的股骨近端外侧皮质，下至小粗隆中点平面的股骨近端外侧皮质。依据外侧壁结构是否完整，Gotfried等［2，3］将股骨粗隆间骨折分为三型:a)外侧壁稳定型:大粗隆结构完整，是稳定的顺向股骨粗隆间骨折;b)外侧壁危险型:累及小粗隆和部分大粗隆的不稳定型顺向股骨粗隆间骨折;c)外侧壁破裂型:原发的外侧壁骨折，骨折线从股外侧肌嵴以远穿出。后两型属于不稳定型股骨粗隆间骨折。学者认为，完整的外侧壁对股骨粗隆间骨折内固定稳定性起着重要作用，它能够支撑阻挡股骨头颈骨块，对抗股骨干内移和头颈骨块旋转、内翻，防止螺钉后退切出的内固定失败。

股骨粗隆骨折治疗的目的是恢复股骨近端骨骼的解剖结构，防止髋内翻畸形和早期恢复髋关节功能，提高生活质量，降低老年人长期卧床引起的病残率。动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)被认为是股骨粗隆间骨折内固定治疗的金标准［4］。但DHS存在明显的缺陷。a)DHS的设计缺陷问题。DHS的头颈螺钉及侧板套筒粗大，需要完全剥离附着于外侧壁的软组织。偏心钻入的粗大孔道很容易发生破裂而导致外侧壁骨折。术中或术后发生外侧壁破裂，恶化为更严重的反斜形或横向粗隆间骨折，导致股骨头颈骨块失去外侧的支撑阻挡，拉力螺钉过度滑动后退并从股骨头中切出，远侧股骨干内移，内固定失败。b)DHS的安装问题。由于股骨近端的解剖特点，股骨头颈部分较股骨干部分后倾。DHS导针入口位置在外侧壁的位置多是偏上或偏前。从偏前位置(股骨侧面中线偏前4 mm)拧入，生物力学测试结果显示，螺钉偏前股骨近端头颈骨块旋转加大(16±3.7)°。增加股骨头颈骨块旋转，不利于维持骨块稳定，且外侧壁破裂风险明显增大。满意DHS拉力螺钉入口在外侧壁的位置多是中线偏后，同时DHS的侧板放置也多在股骨外侧偏后，板与股骨近端的接触减少，增加螺钉和板的剪力，螺钉断裂危险性增加。c)股骨逆粗隆间骨折治疗问题。股骨逆粗隆间骨折近端本身有向外移动倾向，运用DHS是通过近端骨折块向外下移位加压，增大逆粗隆间骨折断端再移位。DHS不能用于股骨逆粗隆间骨折的治疗。d)股骨粗隆间骨折外侧壁问题。外侧壁危险型股骨粗隆间骨折，尤其是骨折线在大粗隆穿出位置靠近股外侧肌嵴时，残存的外侧壁狭小，术中进行粗大套管钻孔容易引起骨折分离加重，内固定失败。e)严重骨量丢失患者问题。由于老年患者特别是严重骨质疏松患者，骨量丢失较多，术后髋螺钉把持不稳定，易从股骨头中切出，远侧股骨干内移，易发生再次骨折移位，DHS不适合。

运用股骨近端解剖型锁定钢板适用于有外侧壁骨折的股骨粗隆骨折是目前多数学者一致的认识［5］。股骨近端解剖型锁定钢板不需塑形与股骨近端骨骼外形相匹配。由于锁定板的内支架固定，钢板不与股骨粗隆外侧壁骨骼接触，不影响骨折端血液供应。在股骨头颈与外侧壁使用3枚锁定螺钉呈“品”字形排列固定，此种固定方法可以有效地控制股骨头、颈的旋转，“品”字形排列固定，其固定的稳定性和抗拔出作用要强于DHS，因而有利于患肢的早期活动和早期负重。股骨解剖型锁定钢板的锁定结构，避免了DHS鹅头钉与钉板间用螺帽连接而容易松动及钉板分离等情况，可预防术后髋内翻等后遗症的发生。解剖型钢板近端前后径较宽大，对股骨粗隆间粉碎性骨块可起到一定的包裹作用，在外侧壁冠状位骨折治疗时可以形成较好的前后固定作用。通过闭合复位，微创小切口间接复位，减少对股骨近端剥离，对髋关节周围血运影响小。运用股骨近端锁定板微创治疗股骨粗隆外侧壁骨折具有手术创伤小、安装便捷、固定可靠、并发症少、早期下地活动等优势，特别适用于高龄股骨粗隆间粉碎性骨折合并骨量减少的病例。但应特别注意的是，由于解剖型锁定钢板在股骨颈内的螺钉直径较小，其钉板的锁定结构小，其抗剪力及压力的强度有一定的限度，术后不宜过早、过度负重，以防止断钉和锁定结构失效，发生髋内翻。

［1］漆伟.股骨近端锁定板治疗高龄股骨粗隆骨折15例体会［J］.重庆医学，2008，37(19):2188.

［2］Gotfried Y.lateral trochanteric wall:a key eltinthe reconstruction ofunstable pertrochanteric hip fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2004(425):82-86.

［3］Palm H，Jacobsen S，Sonne-Holm S，et al.Integrity of the lateral femoral wallin intertro chanteric hipractures:An irrgrtant predictor of a reoperatior［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(3):470-475.

［4］张世民，祝晓忠，黄轶刚，等.外侧壁危险型股骨粗隆间骨折DHS与PFNA治疗的回顾性对比研究［J］.中国矫形外科杂志，2010，18(22):1868-1872.

［5］马卓，张世民.股骨粗隆外侧壁研究进展［J］.国际骨科学杂志，2012，33(4):221-223.