吻合大隐静脉的逆行缝匠肌带蒂肌皮瓣临床应用

张功林，甄平，陈克明，张军华，王世勇

(兰州军区总医院骨科研究所，甘肃兰州 730050)

外伤所致的膝关节周围软组织缺损伴骨或肌腱外露较常见，临床已应用的治疗方法各有优缺点［1-4］。2008年5月至2012年1月，我们按Kishi等［5］介绍应用大隐静脉与小隐静脉吻合的逆行缝匠肌带蒂肌皮瓣移植的方法，治疗膝关节周围和小腿上1/3软组织缺损取得较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组16例，男10例，女6例;年龄21～52岁，平均38岁。均为外伤性膝关节周围和小腿上1/3软组织缺损伴骨和肌腱外露创面，2例伴有髌骨骨折，6例伴有胫骨平台骨折，4例伴有胫骨上端骨折。损伤原因:交通事故伤10例，机械性损伤2例，重物砸伤4例。缺损部位:膝关节周围11例，小腿上1/3 5例。左侧10例，右侧6例。手术时机:11例为急性创伤所致，9例急诊手术修复，2例因局部污染较重，分别于清创术后5 d与7 d，待创面干净后择期手术。另5例为骨折内固定术后皮肤坏死创面，行择期手术修复。软组织缺损面积:4 cm×5 cm～8 cm×12 cm。均切取同侧逆行大隐静脉缝匠肌带蒂肌皮瓣修复。

1.2 操作方法 采用腰麻或硬脊膜外麻醉，取平卧位。应先行创面清创，然后以大隐静脉为轴线设计肌皮瓣，肌皮瓣应稍大于受区创面。不必把供应缝匠肌的所有间隔穿支包括在肌皮瓣内，应保留肌皮瓣远侧部分较大的穿支血管，肌皮瓣应尽可能向近端切，以增加蒂的长度，有利于肌皮瓣(包括缝匠肌)旋转至受区后行静脉吻合。从深筋膜下向远侧游离肌皮瓣，在这一层面，采用钝性解剖，肌皮瓣很容易分离，注意保留至肌皮瓣远侧较大的穿支血管，肌皮瓣的旋转点依穿支点的位置位于膝上7～10 cm处。将隐神经保留在原位，并注意防止在操作中损伤。肌皮瓣转移至受区修复创面，然后行小腿后正中切口，依所需长度游离小隐静脉，将其经隧道转移至受区，近侧端与大隐静脉远侧端行端端吻合。肌皮瓣下留置引流条。供区创面缝合无张力者，可直接缝合。创面缝合有张力者，先行创面缩小缝合后，再行取自对侧或同侧股部的中厚游离皮片修复。

1.3 术后处理 术后处理与断指再植类似，抬高患肢，保持室温，适当应用镇静止痛剂，减少疼痛刺激。抗生素应用48 h，预防伤口感染。常规应用抗凝、血管扩张药等药物治疗1周。我们习惯用低分子右旋糖酣500 mL/d静滴，妥拉苏林25 mg，1次/6 h肌注，阿司匹林300 mg，3次/d口服，复方丹参注射液20 mL加入5%葡萄注射液500 mL中静滴，1次/d，本组未使用肝素。术后48 h拔除引流。

2 结 果

本组手术操作过程顺利，没有发生血管解剖变异的病例，也没有遇到因大隐静脉与小隐静脉长度不适宜或口径不等吻合困难的情况。但是，岛状肌皮瓣游离好后，等待肌皮瓣充盈的过程较常规的肌皮瓣所需时间较长。术后过程顺利，肌皮瓣血供良好，没有发生动脉供血不足或静脉回流受阻现象。肌皮瓣全部成活。14例伤口一期愈合，2例发生小的皮缘表浅感染，经2周临床换药逐渐愈合。随访1～3.5年，平均2.5年。供区愈合良好，未见明显的供区功能障碍。局部骨折均在14～18周愈合，岛状肌皮瓣质地、厚薄及颜色均较好，功能恢复较满意，取得了较满意的治疗效果。

典型病例:男，36岁。因车祸致左膝与小腿中上部软组织缺损2 h入院。检查:髌上2.5 cm至髌下20 cm，宽12.5 cm范围内软组织缺损，髌前有2 cm×2.5 cm骨外露(见图1)。急诊行清创术后，按上述手术方法切取10 cm×22.5 cm肌皮瓣(见图2)，连带大隐静脉和缝匠肌向远侧游离肌皮瓣(见图3)，使肌皮瓣的旋转蒂位于髌上约7 cm处，用肌皮瓣修复髌前创面(见图4)。然后将小隐静脉从远侧结扎切断后，将近侧端经隧道转移至受区，与肌皮瓣连带的大隐静脉远侧端在手术显微镜下行端端吻合。供区创面两端直接缝合，中间部分创面因缝合有张力，行小块游离皮片修复。胫前其余创面也行中厚游离皮片修复。肌皮瓣和植皮完全成活(见图5)。术后随访2年，供区未见明显的功能障碍(见图6)，受区颜色与质地较好。肌皮瓣蒂部有一狗耳朵畸形，术后外形逐渐改善，未行手术修整。膝关节功能恢复较满意。

3 讨 论

在四肢创伤伴骨与肌腱外露，需行皮瓣修复时，当局部无可应用的带蒂皮瓣时，可选用吻合血管的游离皮瓣，但吻合血管的皮瓣总有一定的失败率。采用传统的带蒂皮瓣，患者需制动体位，不利于术后的康复。选用同一肢体远处皮瓣，行逆行旋转修复创面，由于这一类型皮瓣静脉回流多呈逆行方式，尽管静脉可通过迷宫等形式回流，但仍有回流不畅的现象。由于静脉回流不足，常遇到皮瓣远端部分坏死的情况。为了防止皮瓣坏死，有的作者采用先行皮瓣延迟术后再行皮瓣转移［6-8］。这种方法虽减少了皮瓣坏死，但有需要两次手术和增加了治疗周期的缺点。

因而，皮瓣静脉回流的问题，已引起人们的重视。Wechselberger等［9］在行横行腹直肌皮瓣转移时，增加吻合了腹壁下静脉，术后明显改善了皮瓣静脉回流。尽管在逆行皮瓣中，静脉逆行回流通过迷宫形式，因而逆行皮瓣能够成活，但在临床中静脉顺行回流的皮瓣成活率高于逆行回流者。

根据解剖学资料［2，5］，缝匠肌的血供由缝匠肌周围间隔皮穿支呈阶段性供给，大隐静脉在缝匠肌内侧上行，静脉回流范围包括股前部较大的区域。因而在正常情况下，股前区和缝匠肌的静脉回流由缝匠肌本身的静脉和大隐静脉完成。Kishi等［5］提出的方法是通过增加吻合肌皮瓣的静脉将逆行回流的静脉转变为正常的顺行回流。这种方法很适合于在肢体应用，因为肢体远端有可供吻合的静脉。Tan等［10］也用类似的方法，用于逆行旋转的腓肠神经皮瓣，也取得了满意的效果，证实了这种方法的实用性。因为肢体远端皮静脉较多，很容易找到可供吻合的静脉，有时静脉口径较粗，能在肉眼下进行血管吻合。

根据本组应用体会:a)肌皮瓣应尽可能向上设计，以增加肌皮瓣蒂的长度，有利于肌皮瓣向受区旋转，也有利于肌皮瓣旋转至受区后与小隐静脉行吻合。b)在操作过程中，要注意保护大隐静脉勿受损，以便于行血管吻合。c)大隐静脉与小隐静脉行吻合时有口径不一致的情况，将口径小的一侧稍行扩张再行吻合，多能顺利完成血管吻合操作。d)肌皮瓣转移后蒂部有一狗耳朵畸形，外观欠佳，但随时间推移外形将会有所改善，因而不必行择期手术修整。e)缝匠肌的血供由缝匠肌周围间隔皮穿支阶段性供给，应注意保留至肌皮瓣远侧的穿支血管。f)逆行旋转联合皮瓣时要注意勿使其蒂部有张力或锐性成角。

该项技术的缺点:a)当静脉因外伤或手术而栓塞时，这种方法的应用将受到限制。b)需要有显微外科操作技术与条件。

［1］张功林，葛宝丰.肠腓内侧动脉穿支皮瓣临床应用进展［J］.实用骨科杂志，2010，16(10):721-723.

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