新生儿经颞浅静脉置入中心静脉导管的应用及护理

葛丽丽，于新颖，孙晓明

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)在新生儿中广泛应用，为新生儿的治疗与能量供应提供了一条理想的静脉通道。PICC穿刺置管首选上肢肘部静脉，而新生儿肘部静脉比较隐匿，偶尔有一两条清晰可见的血管，但由于新生儿血管顺应性差，管腔细，管壁薄，极易被穿破，一次穿刺不成功时压迫局部止血，使血管腔进一步变窄，再次使用此血管穿刺置管的成功率会更低，因此当肘部血管显露不清或被破坏时，选择经颞浅静脉置入PICC则为PICC置管开辟了新的道路。我院从2011年1月—2012年4月经颞浅静脉置入PICC 13例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2011年1月—2012年4月收治于我院新生儿病房患儿13例，男6例，女7例，入院体重0.88 ～3.45 kg，平均体重(2.10 ±0.83)kg，胎龄(27+6～41+1)周，入院时日龄10 min～33 d，临床诊断:早产儿5例，食管闭锁3例，新生儿坏死性小肠炎2例，肠梗阻1例，骶尾部畸胎瘤1例，先天性膈疝1例。

1.2 置管方法 备BD公司生产的1.9Fr PICC包。将患儿置于开放式抢救台，并连接心电监护仪。测量置管长度，从穿刺点沿大致的静脉走向经耳后到颈部，转向右胸锁关节，再到第2肋间。剃除穿刺区的头发，面积10 cm×10 cm，注意动作轻柔，不要损伤皮肤。进行常规消毒，铺孔巾，裁剪导管，导入针静脉穿刺，见回血后将导管自导入鞘末端送入，将导管送至5 cm估计至颈静脉时将穿刺侧的上肢上举靠近头部，由于颈内、外静脉与锁骨下静脉呈T字型，将穿刺侧上肢上举靠近头部以免导管进入上肢静脉，继续将导管送至预定长度。送管时使患儿呈头高足低位，即将床头摇高15 cm，目的是利用导管的重力和血液回流作用使导管更易送至上腔静脉内。导管末端接注射器回抽，若回血通畅撤出导入鞘，压迫穿刺点后固定。经X线确认导管尖端位置，并记录。

2 结果

2.1 置管部位 13例患儿均选择头部颞浅静脉进行置管，其中经右侧颞浅静脉置管者10例，经左侧颞浅静脉置管者3例。

2.2 送管过程 13例患儿中有2例在送管至5～6 cm时遇阻力，继续送管困难，先将导管退回至回血通畅处，助手将患儿头及上身竖起，使患儿呈坐位，操作者边推注生理盐水边送管，助手则沿血管走行在导管上方平行推送，协助送管，最终送至预定长度。

2.3 导管尖端定位 13例患儿中有1例经右侧颞浅静脉置管后进入右上肢头静脉，经调管后仍未到达上腔静脉，予以拔管，经左侧颞浅静脉重新置管后到达上腔静脉。1例走至颈外静脉，经重新调管后进入上腔静脉。其余11例均送至上腔静脉。

2.4 留置时间 留置时间最长63 d，最短1 d(1例放弃治疗)。平均留置时间26.5 d。

2.5 并发症 发生堵管1例，脱管1例，机械性静脉炎2例。

3 护理

3.1 评估颞浅静脉 经颞浅静脉置管前应充分评估颞浅静脉的可见度、充盈度及其走行方向。由于右侧颞浅静脉距离上腔静脉近，故选常右侧。将患儿头偏向左侧，先触摸血管是否搏动，观察血管外形以防误入动脉，再评估静脉充盈度，如颞浅静脉明显可直接备皮。颞浅静脉不明显可用大拇指在颞枕骨缝处横向来回轻摸，触到一条纵向凹槽，用左手拇指和食指轻按血管远近两端，并缓慢内聚数次，可见两指间皮肤呈条索状隆起，再备皮［1］。如右侧颞浅静脉显露不清晰，且无法触及凹槽时，再同法选左侧。

3.2 无菌操作 操作中必须树立牢固的无菌观念，严格执行无菌操作技术。头部毛发较多，毛囊内容易滋生细菌，因此穿刺前必须仔细备皮，认真清洁皮肤，严格消毒，保证足够面积的无菌区，至少为10 cm×10 cm。剃头发时动作轻柔，避免剃破皮肤，引起感染。

3.3 妥善固定 根据外露长度做好固定计划。用一条胶布先将圆盘固定住，然后将外露导管及圆盘覆盖在3M透明敷料以下(外露导管呈S型)，贴膜边缘与圆盘边缘平齐，在圆盘处再固定交叉一条胶布。将输液接头及附件尽量固定在额部，避免患儿变换头部体位时压到头下而引起压疮。13例患儿中有1例肠梗阻术后的患儿活动较多，活动后出汗导致透明敷贴松动，当患儿烦躁哭闹时将可来福接头握在手中将PICC导管扯出，导致意外脱管。对于这种活动较多、烦躁易哭闹的患儿，除了常规的固定外还应适当约束手臂，及时给予安抚，防止患儿将PICC导管扯出。

3.4 术后采取适宜的体位 置管后应尽量维持患儿头高足低位，可以防止导管异位。同时要注意对患儿头型的维护及塑造，既要防止PICC导管和正压接头压伤皮肤，又要防止患儿头型偏向一侧，影响日后形象。注意随时观察患儿，每隔2小时给予患儿翻身更换头部体位1次。患儿仰卧时可以给患儿垫U型护颈枕，保证患儿头部在正中位。

3.5 定期更换无菌敷料及正压接头 更换无菌敷料及正压接头时要严格遵守无菌操作原则，3M透明敷料在穿刺后24 h更换，以后与正压接头一起每周更换1次。若3M透明敷料污染、潮湿或脱落，应及时更换。更换透明敷料时观察导管外露长度是否与记录相符，有无脱出。观察局部有无红肿和条索状静脉炎等表现。更换透明敷料时，如毛发生长过快影响透明贴膜的粘度，应再次剃发。剃发时，需两人配合，一人负责安抚患儿同时固定导管，另一人负责剃发，剃发时要使用婴儿专用理发器，禁止使用带利刃的刀片，以防利刃损伤头皮及外露导管。剃发后需仔细清洁皮肤，严格消毒待干后再固定。

3.6 预防导管阻塞 13例患儿中有1例因为护士更换针筒后未按快进键造成PICC导管回血阻塞。为预防导管阻塞，应加强护士对导管的维护意识，重视对PICC堵管知识的培训。注意药物配伍禁忌，不同药物之间用生理盐水冲管;保持输液的连续性，用输液泵持续输液，速度不小于1 mL/h;每次更换针筒时常会有负压，应按快进键数秒钟，确定液体已匀速进行［2］。导管不能用于输血和采血;尽量避免患儿剧烈活动造成导管内回血阻塞;连续输液时，每6小时用10 mL注射器抽生理盐水1 mL脉冲式冲管1次，防止有形成分沉淀。

3.7 预防机械性静脉炎 颞浅静脉位置表浅，血管管壁薄，管腔窄，送管时导管易摩擦血管壁，另外，送管时助手沿血管走行在导管上方的平行推送会进一步增加导管对血管壁的摩擦和撞击作用，造成血管的痉挛和血管内膜的损伤，导致术后机械性静脉炎的发生。局部外用药物或者敷料对预防静脉炎是极有帮助的［3］。可采用康惠尔水胶体敷料覆盖预防和治疗机械性静脉炎。在置管后根据颞浅静脉穿刺点至耳屏的距离选择适合大小的水胶体敷料，在穿刺点下沿静脉走行先盖上水胶体敷料，然后在上方再覆盖透明贴膜，预防应用一般覆盖7 d。若发生静脉炎，继续用水胶体敷料覆盖，同时密切观察局部变化。13例患儿中有2例发生机械性静脉炎，这2例患儿均未预防性应用水胶体敷料，分别在术后第3天和第5天发生沿静脉走形条索状红肿，采用水胶体敷料覆盖治疗后好转，未产生严重后果。之后的患儿均在术后预防性应用水胶体敷料覆盖，未再发生机械性静脉炎。

3.8 及时拔管 PICC导管对患儿来说是异物，当患儿病情稳定停止输液时，需第一时间拔管。当发生渗出，导管阻塞或疑有感染时给予拔管。拔管前认真消毒穿刺针眼处及针眼周围皮肤，拔管时动作轻柔，缓慢拔出导管，拔管后再次消毒穿刺针眼后用无菌敷贴压迫止血，检查导管长度，保证导管完整，同时在无菌条件下剪掉导管尖端做导管培养。

4 小结

颞浅静脉解剖位置相对固定，易于判别，且位置表浅，血管被头皮纤维隔固定，不易滑动，暴露充分直观，易于穿刺成功;颞浅静脉经颈内或颈外静脉直接汇流至上腔静脉，分支少，送管过程配合相应的手法和体位，置管成功率高;置管后便于观察和护理。因此，对于上肢静脉条件差的患儿选择经颞浅静脉置入PICC，安全有效，成功率高，值得临床借鉴。

［1］陈维英.基础护理学［M］.南京:江苏科学技术出版社，2004.180-184.

［2］楼晓芳，余美芳，施小定，等.PICC在极低出生体重儿应用中的常见问题及护理［J］.中华护理杂志，2004，39(2):98.

［3］Lisa Dougherty.IV therapy:recognizing the differences between infiltration and extravasation.British Journal of Nursing(Mark Allen P ublishing)［J］.Br J Nurs，2008，17(14):896，898-901.