复杂性癌痛患者伤口分析1例观察与处理

李 洋，周 昕，彭 青，黄秀玲，蒋琪霞

(中国人民解放军南京军区南京总医院，南京 210002)

癌性伤口是起源于原发性皮肤肿瘤，肿瘤细胞直接穿透皮肤组织及远处皮肤细胞转移，导致癌细胞透过皮肤所形成的癌性溃疡［1］。据报道［2］，癌性伤口患者约55%～95%存在伤口疼痛，是困扰癌症患者的主要症状。疼痛多为一种表浅的刺痛、跳痛和间歇性疼痛［3］。我院于2011年8月收治了1例转移性癌性伤口疼痛患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，73岁。因直肠癌根治术后9年，腹部发现转移性包块，组织活检发现转移性癌细胞生长，此后伤口不愈并形成感染性窦道1月余，经抗生素全身治疗和局部伤口处理无效，疼痛难忍。于2011年8月17日至我院伤口护理中心就诊。初诊评估:右肋缘下有一伤口，外口1 cm×1 cm，深度5 cm，局部红肿，按之有较多脓性分泌物流出，异味明显。疼痛计分10分。主诉影响睡眠，每晚必须口服镇痛药物才能入睡，中间易醒，每晚夜醒3～4次。情绪激动，容易落泪。询问健康史:患者2003年4月行直肠癌手术并放化疗后7年，一直使用抗癌药物，2010年10月发现腹部包块，行穿刺后病理报告显示转移性癌细胞，2011年11月CT检查示左肾上腺占位，2012年2月查血培养和伤口分泌物培养发现肺炎克雷伯菌，痰培养为无菌生长，多项肿瘤标志物正常。

2 伤口分析

2.1 癌性伤口继发伤口感染和菌血症。伤口细菌培养存在肺炎克雷伯菌，血液中存在相同的细菌，痰培养阴性，患者无发热，36～37℃，考虑为伤口因有窦道引流不畅，细菌移行入血，处于菌血症状态，癌性伤口极易继发感染并难以控制。

2.2 患者基础疾病多且复杂。患者患有糖尿病和心脏病30余年，在此期间一直服用治疗糖尿病和心脏病药物，服用化疗药物长达9年，这些都成为影响伤口治疗和转归的因素。

2.3 疼痛影响睡眠和心情。患者主诉长期服用止痛药物控制癌性疼痛，但止痛效果越来越差，局部疼痛导致每天只能入睡3～4 h，有时甚至无法起床活动。需加用药物才能控制疼痛。分析可能与长期服药形成药物依赖有关，伤口感染并引流不畅，也是加重伤口疼痛的一个因素［4］。疼痛和无法睡眠导致患者情绪焦虑和失控，又加重患者的不适感受。

2.4 营养不良。患者体力活动受限，曾多次在行走中晕倒，全身血液检查显示存在贫血和低蛋白血症。主诉饮食量偏少，饮食结构单一。分析可能与长期服用各种药物导致体内环境紊乱，毒素代谢堆积和摄入不足有关。

3 护理

3.1 伤口护理

3.1.1 伤口清洗。伤口位于右下腹，渗液量极大且为黄绿色脓液。伤口外口小，深度深，引流不畅，难以清洗并极有可能滋生厌氧菌，故使用5 mL空针抽取3%双氧水冲洗窦道，然后使用生理盐水冲洗2次，既可减轻患者疼痛感又能充分去除深部脓性分泌物［5］。

3.1.2 伤口扩创引流。伤口外口小，约0.5 cm ×0.5 cm，深度5 cm，不利于引流，每次填塞不仅会给患者带来疼痛且无法充分填塞，故在局部麻醉下行扩大外口，填充银离子敷料抗感染引流。

3.1.3 红光照射辅助治疗。伤口清洗后，采用Carnation光子治疗仪，产生波长为(640±10)nm红光，照射距离20 cm，照射面光功率密度为70 mW/cm2，每次照射10 min。据报道［6］，低强度的红光照射通过调节细胞因子的表达、炎细胞的功能、氧化应激、水肿的形成及出血等机制，从而减轻炎症反应，缓解疼痛并加速损伤组织的愈合。

3.1.4 敷料选择。此伤口的渗液量极大且为脓性，细菌培养结果为肺炎克雷伯球菌，首先考虑使用广谱抗菌的银离子辅料填塞引流，隔日换药。监测渗液量和气味，并调整间隔时间和填充方法。

3.2 全身护理 每次伤口处理前后给予心理调适。向患者解释伤口的性质和处理方案。让患者接受癌性伤口的治疗原则，从积极的方面认识癌性伤口，鼓励患者恢复正常的日常生活，如每日散步，开始每日1 h，分次完成，逐渐增加至2 h，以不感觉疲劳为宜，鼓励和亲友聚会等。根据患者的营养状况和伤口渗液制定营养处方。每天摄入牛奶500 mL，鸡蛋1只，鱼肉200 g，主食500 g，各种蔬菜和低糖水果，每日饮水1500 mL，量出为入，指导患者口服维生素C和维生素B族。据报道，维生素C是胶原合成中脯氨酸与赖氨酸羟化作用所必需的物质，有助于伤口愈合［7］。

4 结果

2011年8月—2012年6月，患者伤口周围硬结范围由初诊时的7 cm降至4 cm;每次伤口处理时对患者用视觉模拟评分法评估患者的疼痛感，由初诊时10分逐渐降至0分，疼痛改善度100%。照射前局部硬结大小平均为(5.41±1.09)cm，照射 11次后为(5.14±1.05)cm，使用 Wilcoxon 检验，得出 z值为-2.12，值 P=0.03，说明照射后硬结明显缩小。照射前疼痛计分平均为(7.00 ±1.61)分，照射后为(1.82 ±1.54)分，使用配对样本 t检验，得出 t值为15.93，P值 =0.00，说明照射后疼痛计分显著低于照射前。患者睡觉时间由每天3～4 h增加到6～7 h，夜醒次数由3～4次减少为0～1次，睡眠质量显著改善。

5 讨论

5.1 红光治疗伤口疼痛的机制 红光对人体组织具有很强的穿透性，穿透深度可达30 mm以上。红光照射治疗主要是通过促进和增强生物体内的光化学反应而发挥作用［8］。据报道，肌肉机械损伤后，损伤的局部组织及入侵的炎细胞分泌IL-1β，分析IL-1β的致痛机制，可能是 IL-1β直接激活了疼痛感受器［9］。Loram等［10］提出，IL-1β能够促进局部环氧合酶的释放，通过前列腺素的产生导致痛觉;IL-1β从肌肉渗漏到了上覆的皮肤组织并直接使皮肤感受器致敏。Rukwied等［11］指出，PGE2既是一种在炎症组织局部释放的炎性介质，又是一种改变神经的兴奋性和突触过程的神经调质。在皮肤注射PGE2后，产生了炎症和疼痛症状。该患者伤口为慢性感染伤口，全层组织被损伤，必然分泌IL-1β与PGE2，红光照射受损的组织后，抑制了机械痛阈的降低，降低了损伤局部炎症细胞因子IL-1β和PGE2的表达，从而证明其具有一定的抗炎镇痛作用。

5.2 红光用于癌性伤口辅助治疗的效果 一般认为肿瘤局部不应刺激，以免引起肿瘤扩散，加重病情，理疗也同样遵守该原则［12］。红光为冷光源，其照射治疗作用主要是光化学作用，其次是热作用［9］。表皮层的吸收热13%，真皮层吸收热45%，皮肤全层吸收热70%，有20%透入深层2.5 cm的皮肤黏膜组织。该患者使用高能红光深部照射12周后伤口周围硬结范围明显减少，组织水肿缓解，炎症反应减轻，从而疼痛明显降低。据报道，高能红光还可以提高白细胞的吞噬功能，提高自体免疫力，起到良好的消炎作用，改善局部血液循环，降低局部组织5-羟色胺，减轻疼痛［13］。该患者初诊时需要服用止痛药物缓解疼痛，且由于疼痛导致睡眠质量极差，每日3～4 h。在高能红光治疗后，患者睡眠可增加至每日6 h以上。Juile［4］提出，惧怕与紧张可致儿茶酚胺释放，使肾上腺皮质素、糖原和生长激素水平升高，刺激糖原异生作用，对抗胰岛素作用，从而升高血糖并破坏白细胞功能，直接影响伤口愈合。患者睡眠的改善也减少了其焦虑情绪，使其保持良好的治疗状态，从而利于伤口的治疗。

［1］Chaplin J.Wound management in palliative care［J］.Nurs Stand，2004，19(1):39-42.

［2］Naylor W.Assessment and management of pain in fungating wounds［J］.Br J Nurs，2001，10(22 Suppl):S33-36，38，40.

［3］Grocott P.The management of fungating wounds［J］.J Wound Care，1999，8(5):232-234.

［4］蒋琪霞.伤口护理临床实践指南［M］.南京:东南大学出版社，2004:36-105.

［5］蒋琪霞，李晓华，胡素琴，等.伤口评估流程及内容和记录方式的设计与应用评价［J］.实用临床医药杂志(护理版)，2008，4(2):1-4.

［6］刘艺红.红光照射联合康惠尔泡沫敷料治疗Ⅳ期压疮的效果观察［J］.护理实践与研究，2010，7(2):22-23.

［7］蒋琪霞，耿广莉，张晓霞，等.维生素C在四类伤口愈合中的效果观察［J］.江苏医药，2000，26(12):1002.

［8］蒋琪霞，周昕，彭青，等.红光和红外线辅助伤口治疗的照射时间与效果观察［J］.医学研究生学报，2011，24(4):381-385.

［9］杨雅丽，郑宝森，李清敏，等.红光治疗对大鼠局部损伤组织中细胞因子 IL-1β和 PGE2的影响［J］.中国疼痛医学杂志，2012，18(2):108-112.

［10］Loram LC，Fuller A，Fick LG，et al.Cytokine profiles during carrageenan-induced inflammatory hyperalgesia in rat muscle and hind paw［J］.J Pain，2007，8(2):127-136.

［11］Rukwied R，Chizh BA，Lorenz U，et al.Potentiation of nociceptive responses to low pH injections in humans by prostaglandin E2［J］.J Pain，2007，8(5):443-451.

［12］南登昆.实用物理治疗手册［M］.北京:人民军医出版社，2001:477-480.

［13］贾丹兵，李乃民，唐立明，等.红光照射对人体抗疲劳能力的影响［J］.解放军医学杂志，2007，32(10):1077-1079.

［14］续睿，邹燕，唐望海.高能窄谱红光仪结合中药治疗癌症化疗后口腔溃疡疗效观察［J］.中国医学装备，2011，08(11):89-91.

［15］蒋琪霞，李晓华，胡素琴，等.三种清创方法结合整体护理干预治疗压疮的效果观察［J］.护理学杂志，2010，25(8):4-6.