内镜下乳头柱状气囊扩张术在胆管取石困难中的应用及护理配合

何怀纯，马久红，阳桂红，彭春艳，万小雪，龚 琳

（南昌大学第一附属医院消化内镜中心，南昌 330006）

1983 年，Saritz 首创内镜下乳头柱状气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）治疗胆管结石并获得成功，其与内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy EST）成为目前治疗胆管结石的经典方法［1］。 2011 年1 月至2013 年2 月南昌大学第一附属医院消化内镜中心对368 例行内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography ERCP）患者（乳头旁憩室、憩室内乳头、扁平样乳头和异位乳头、毕Ⅱ式吻合术后、凝血功能障碍、胆管十二指肠瘘及胆总管下段狭窄而又合并有胆管结石）行EPBD 或EST 小切开+EPBD 的治疗，并采取了精心而细致的护理措施，均取得满意的效果，未出现与治疗相关的重大并发症。

1 临床资料

1.1 研究对象

本组患者368 例，男174 例，女194 例，年龄13～95 岁。 均行ERCP 检查，其中壶腹周围憩室189例，异位乳头8 例，胆管十二指肠瘘口34 例，毕Ⅱ式吻合术10 例，胆总管下段狭窄65 例，扁平样乳头57 例，凝血功能障碍5 例。 结石最大为3 cm×2.5 cm。均行EPBD 或EST 小切开+EPBD 治疗。

1.2 方法

368 例患者均在全身麻醉下进行手术。 术前常规行血常规、凝血酶原时间、胸部X 线片及心电图等检查，术前15 min 口服二甲硅油散祛泡剂（自贡鸿鹤制药有限责任公司，批号：H51023869），术中给氧，监测血压、呼吸及血氧饱和度的变化。 将胃十二指肠镜（日本奥林巴斯公司，型号：JF-260、TJF-260及GIF-XQ240） 插至十二指肠后观察乳头位置、形态，乳头旁有无憩室、有无胆管十二指肠瘘口等，乳头胆管插管成功后进行碘佛醇（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：20067896）造影，判断结石的大小、数目及分布情况，胆总管走行及形态、胆总管下段有无狭窄等。 根据结石大小、胆总管下段宽度及乳头开口情况， 采用EPBD 或EST 小切开+EPBD 治疗。 结石≤1 cm 选用直径1.0 cm 的气囊， 结石＞1.0 cm选用直径1.4 cm 气囊。 对乳头旁憩室、扁平样乳头、 胆总管下段狭窄者先采用EST 小切口，切口不超过缠头皱襞，然后行EPBD；对胆管十二指肠瘘口、凝血功能障碍及异位乳头者，单纯采用EPBD；对憩室内乳头患者视情况决定是否行EST，对乳头口皱襞较厚且有切开条件者，可以行EST 小切口，再行EPBD；毕Ⅱ式吻合术后者，EST 时先置入塑料支架，用针状刀沿乳头开口5 点方向小切开，再行EPBD，而EST 有困难时则只行EPBD。 操作时将导丝送入胆总管上段，气囊沿导丝到达乳头口，将气囊有效扩张长度的2/3 送入胆管内（有胆总管末端狭窄的，一定要超过狭窄段），1/3 在乳头口处，接上压力注射器，缓慢注入气体，第1 次扩张压力为0.5-1.0 atm（标准大气压，1 atm=101 325 Pa），保留30 s，观察乳头口扩张情况，有无出血，然后放气30 s，再进行第2 次注气扩张，压力为1.0～2.0 atm，不要超过气囊所承受的最大压力5.0 atm。同时观察乳头口周边黏膜有轻度撕裂发白、胆道开口暴露，X 线下观察气囊狭窄环消失，保持30 s～1 min 后，抽尽囊内气体，退出气囊。 憩室内乳头、毕Ⅱ式吻合术及插管困难者保留导丝在胆管内，以便网篮在乳头口的进出，或用带导丝的取石网篮。 取石时由下而上，先套取胆总管下段结石，再逐步向胆总管上段取石，以免结石堵在乳头口造成取石困难。 由小到大，先取出小的结石，再取大结石，如大结石不能取出，可采用机械碎石器碎石后再取出，最后行球囊导管造影，观察结石是否取干净。 有30 例患者需要放置塑料支架引流，1～3 个月后再行内镜下取石。

2 护理配合

2.1 器械准备

十二指肠镜、胃镜、斑马导丝、切开刀及高频电发生器，不同规格的柱状气囊（常州市久虹医疗器械有限公司，规格：10 mm×30 mm，14 mm×60 mm），三通连接管、带压力表的注射器及造影剂等。 常规备好机械碎石器和紧急碎石器。

2.2 术中配合

根据结石的大小、胆管直径及乳头口情况，选用不同规格的气囊，但气囊直径必须小于胆总管直径，以免损伤括约肌及胰腺开口［2］。气囊完全送出内镜嵌道后，固定在乳头口，用三通管连接气囊和带压力表的注射器。 注气前要保证气囊在内镜的视野范围内，缓慢均匀注入气体，当压力达到1～2 atm 后用三通管关闭气囊口，保持囊内压力，维持30 s～1 min，抽出囊内气体，视乳头扩张情况，决定是否进行第2 次充气。 充气过程中气囊会向胆管内滑动，要用手轻轻拉住气囊，保持气囊1/3 在乳头口外，才能达到有效的乳头扩张。 扩张完毕要将气囊内气体抽尽，退出气囊。 用网篮取出结石，如结石较大，取出有困难，先用碎石网篮碎石后，再分次取出。 如遇到网篮结石嵌顿无法摔脱时，必须使用紧急碎石器碎石，再分次取出。

2.3 术后护理

EPBD 最常见的并发症是出血、穿孔及胰腺炎，术后第1 天禁食，遵医嘱术后2 h 查血淀粉酶。严密观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐及黑便等，有鼻胆管引流和胃肠减压管者要保持引流管的通畅，观察和记录每天引流液的颜色和量。

3 结果

368 例患者中一次性完成取石271 例，2 次完成取石64 例，胆总管下段狭窄取出部分结石后放置塑料支架30 例，大结石嵌顿网篮无法套取而改为外科手术3 例。3 例乳头口少量渗血，经处理后止血；2 例术中小穿孔，经保守治疗后痊愈。 所有患者均痊愈出院。

4 讨论

内镜下胆管取石往往会遇到如：十二指肠壶腹周围憩室、扁平样乳头和异位乳头、毕Ⅱ式吻合术后、凝血功能障碍、胆管十二指肠瘘及异位乳头等特殊患者，由于解剖结构的改变及凝血功能障碍，无法行EST 或EST 切开有限，造成取石困难。 那么有没有其他替代方法即完成取石，而又将风险降至最低？

4.1 EPBD 在胆管取石中的应用

自1983 年Saritz 首创EPBD 并获得成功后，EPBD 也成为治疗胆石症的另一种有效方法［2］。因为胆管括约肌很容易被球囊扩张，所以EPBD 对胆管解剖结构畸形的患者也许是一个有效的治疗手段［3-4］。本研究中有胆管十二指肠瘘口、异位乳头、凝血功能障碍和扁平样乳头等患者行EPBD 后取石，均取得了较满意的效果。 EPBD 仅仅将部分乳头括约肌撕裂，最适合于壶腹部憩室和扁平样乳头的患者［2］。相对于EST 而言，EPBD 具有操作简单和不存在出血及穿孔等早期并发症［4］。在本研究中，胆总管下段狭窄较长的患者行EPBD 后，均要用碎石网篮碎石才能将结石取出，采用紧急碎石器的次数也较多。所以，在行EPBD 前，要准备好碎石器及紧急碎石器。 目前，EPBD 中球囊扩张的直径、球囊的压力及扩张时间等，还没有一个安全操作的标准，因此必须建立理论上和实际操作中可行的安全措施［4］。 本研究中有2 例患者扩张后见腹膜后少量气体及肾影，考虑为小穿孔，经留置胃管，保守治疗后痊愈。有研究［4］发现，低压力及短时间的球囊扩张对乳头造成的损伤较小，可减少并发症的发生。 所以在球囊扩张时尽量根据结石的大小来控制囊内压力，而不要盲目地将乳头口扩的很大，增加出血及穿孔的风险。

4.2 EST 小切开+EPBD 的应用

乳头小切口，在本研究的治疗中最大限度地减少了出血及穿孔的发生。 本研究中有2 例患者术后小穿孔均为憩室内乳头，因为憩室壁一般仅有浆膜层与黏膜层，组织相对薄弱，行EST 或取石时稍不注意即可造成穿孔［5］。 所以对于乳头壶腹周围结构异常者，行EST 时应特别谨慎。 切开关键点在于准确地把握切开方向，切口要小，不要超过缠头皱襞，同时不做壁内段切开［3］。采用EST 小切开+EPBD，使胆管和胰管开口相互分离，气囊导管沿胆管方向伸展，胆管开口的扩大更加充分有效，减少了胰管口周围组织损伤、水肿，降低了术后胰腺炎的发生，既能取出较大的结石，有效地减少操作时间和碎石器的使用，同时又可以保存部分乳头括约肌的功能［1］。对于胆总管下段狭窄，乳头旁憩室等取石困难患者，可首先考虑行EST 小切开+EPBD［1］。

根据本研究中对368 例胆管取石困难患者的治疗与护理，笔者认为，适时掌握手术适应证，术中根据结石大小及乳头开口情况进行护理配合；气囊扩张时控制好气囊压力，避免突然加大气囊内压力；憩室内乳头扩张后，X 线透视下仔细观察有无游离气体，及时发现穿孔并处理。 术后禁食、卧床休息，观察有无胶痛、腹胀及呕吐，注意观察胃管及鼻胆管引流物颜色及量的变化。 只有做好以上护理，才能使患者早日康复。

［1］苏进根,王建平,陈跃宁,等.乳头括约肌小切开加大口径气囊扩张术治疗胆总管结石的价值［J］.肝胆外科杂志,2012,20（5）：340-342.

［2］智发朝.经内镜括约肌切开术与经内镜乳头球囊扩张术在胆石症治疗中的应用［J］.中国实用内科杂志,2007,27（3）：168-170.

［3］张宁,麻树人,杨卓,等.乳头括约肌小切开合并气囊扩张术治疗胆总管结石532 例分析［J］.中国实用内科杂志,2010,30（3）：263.

［4］单深良,梁华钦,欧希,等.内镜下乳头球囊扩张术在胆总管结石治疗中的应用［J］.医学综述,2012,18（17）：2863－2866.

［5］何正在,江应平,郭良忠,等.内镜治疗十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石的临床研究［J］.中国内镜杂志,2012,18（7）：770-771.