外科医师监护下胃镜高危食管异物取出术的护理

万小雪，马久红

（南昌大学第一附属医院消化内镜中心，南昌 330006）

食管异物是消化科多见疾病，常见的治疗方法是经胃镜取出。 但有些异物嵌顿于食管壁，贴近主动脉弓，易导致食管损伤或穿孔。 如在胃镜下取出，可能出现大出血、穿孔合并胸内感染等并发症，风险大；行外科开胸手术又增加患者创伤和痛苦。2011 年1 月至2013 年3 月，南昌大学第一附属医院消化内镜中心在外科手术室，与外科医师合作于胃镜下取出高危食管异物13 例，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

13 例高危食管异物（异物嵌顿于食管壁，贴近主动脉弓，甚至造成食管损伤或穿孔）患者，其中男5 例，女8 例，年龄29～76 岁。 吞食异物时间为3 h～5 d；12 例为动物骨头，1 例为枣核。 均经CT 诊断为食管异物，9 例异物贴近主动脉弓，4 例为食管穿孔或可疑穿孔。

1.2 器械

采用Olympus 公司CV-260 系列胃镜及异物钳。

1.3 操作方法

13 例患者急诊收治住院，完善术前准备后急诊送外科手术室。 行气管内插管及静脉复合麻醉后，在胸外科医师监护下，内镜医师将胃镜插入食管，发现异物后用异物钳取出。 如异物取不出或出现出血、穿孔合并胸内感染等并发症时，立即转外科治疗。

1.4 护理

1.4.1 术前护理

1.4.1.1 术前准备

接收患者住院后即要求禁食禁饮，完善各项术前准备（包括胸外科手术前准备）。 签署手术及麻醉知情同意书。 详细询问患者病史，了解吞入异物的时间，大小及形状，准备好治疗用的器械，并保证功能完好。 手术室护士备好抢救物品及可能需要的外科手术器械。

1.4.1.2 心理护理

向患者及家属详细介绍手术的方法、过程，术后可能发生的并发症及处理方法，使其积极配合手术。5 例患者病史较长， 在当地医院因医疗条件有限无法处理， 耽误了治疗时间；1 例患者通过吞食米饭、馒头等食物将异物推入胃内，反而将异物嵌顿在食管，造成食管损伤。 此时需稳定患者情绪，并告之已联系手术室及外科医师，会尽快安排手术。 另有7例患者病史短，自觉症状轻，要反复交待可能出现并发症，随时可能转到外科治疗，告知患者和家属在心理上不要轻视手术。

1.4.2 术中配合

首先建立静脉通道， 待麻醉后将牙垫放好并固定，取左侧卧位。 取异物时异物钳开口应与异物垂直， 便于夹取异物。 夹取异物后异物钳始终保持夹紧状态，让异物靠近胃镜先端部，不留间隙，借助于镜身的支持减少异物对黏膜的损伤［1］，边充气边缓慢退出。 当胃镜携异物退至咽喉部时可使患者头稍向后仰，便于异物顺利取出［2］。在取异物过程中要用巧劲，避免强力取出异物尤其是尖锐异物［3］。如钳取异物退出时阻力大，可先钳取异物的一侧，解除嵌顿再行取出，尽量减小对黏膜的损伤。 护士应主动密切配合内镜医师操作，尽量缩短手术时间。 异物取出后再次进镜，观察有无食管损伤、出血、穿孔等情况，并酌情处理，发生穿孔者胃镜下放置胃管行胃肠减压。 术中严密观察生命体征的变化，并注意患者面色情况、有无口唇紫绀、皮下气肿及气胸的发生。

1.4.3 术后护理

患者麻醉清醒拔管后，待生命体征平稳再送回病房，卧床休息1～2 d。 禁食1～2 d 后可进流质，再逐渐过渡至半流质、普通饮食。 胃肠减压者注意观察引流物颜色、性质及量，有异常及时报告医师。 遵医嘱行抑酸、抗感染等治疗，观察有无呕血、黑便等出血征兆，食管穿孔者注意观察皮下气肿及气胸等情况，并报告医师。

2 结果

13 例患者异物均取出，成功率为100%。术后食管损伤或溃疡8 例，出血1 例，食管穿孔4 例。 其中12 例治愈出院，术后随访1～3 个月，未见并发症发生；1 例合并纵隔感染转外科行胸腔闭式引流，后出现呼吸衰竭和感染性休克而自动出院。

3 讨论

临床上约98%的食管异物可以经内镜取出，仅少数异物嵌顿于食管，尤其是位于食管生理狭窄部位无法取出或引起食管穿透性损伤者，多需要外科手术治疗［3］。 本组高危食管异物患者吞食的异物形状均尖锐，一侧或两侧插入食管壁，且贴近主动脉弓，在常规胃镜下取出，如出现大出血或穿孔等情况往往来不及手术治疗。 在外科手术室有胸外科医师监护，内镜医师没有后顾之忧，异物取出顺利时可送回病房观察。 一旦出现异物取不出、大出血及穿孔时可立即转为外科手术，为抢救赢得时间。 因此，在外科医师监护下行胃镜高危食管异物取出术，既增加了异物取出的安全指数，又可减少外科开胸手术给患者带来的创伤和痛苦。

为保证异物取出术的顺利完成，笔者将护理要点总结如下：1）由于病情紧急、危重，应做好详细的术前指导，使患者积极配合手术；2）术前内镜护士根据手术需要备好内镜设备和器械，手术室护士备好抢救物品及可能需要的外科手术器械；3）术中护士与医师默契配合，操作时动作忌粗暴，应使用巧劲尽快取出异物；4） 术后要严密观察患者病情变化，发现并发症应及时处理。 本组13 例患者异物均取出，成功率为100%。 其中12 例治愈出院，术后随访1～3 个月，未见并发症发生；表明细致、周到的护理是保证手术成功的关键。

［1］彭敬芝，刘芳.无痛胃镜下取上消化道异物的护理配和［J］.现代中西医结合杂志，2011,20（19）：2452-2453.

［2］蔡文智，姜泊.内镜下消化病微创治疗护理学［M］.北京：人民军医出版社，2008：208.

［3］郭伟，褚洪军，尤振兵.食管异物穿孔的外科治疗［J］.江苏医药,2010，36（3）：354-355.