构建和完善住院医师培训制度的路径探讨

吴美蓉

住院医师是特指临床医学专业的毕业生从开始工作到晋升主治医师之前这个阶段，是从一个医学生成长为一名合格专科医师的重要阶段。这是一个将知识转化为能力的阶段，是成为一名合格医生的基石。而住院医师培训是毕业后医学教育的重要组成部分，住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范培训和严格的考核，从而学习到在某一被认可的医学专科中起始阶段所需的知识、技能和态度。该培训制度最早始于1893年的美国，距今已有百余年的历史，而规范化住院医师培训制度始于上世纪20年代，并逐渐成为美国医学教育全过程的重要组成部分。目前已被世界各国医学界所认可，并得到大力推广和不断完善。

我国的住院医师培训制度起步并不晚，可追朔到1921年，由北京协和医学院参照当时美国医学教育改革的“霍普金斯医学教育模式”，率先在中国提出了严格的“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制度”的住院医师培训制度，由于其结合了中国传统的“大医精诚”道德价值观，因突出强调知识、技能和素质三大要素的有机结合和“奇高的成才率”，而被称为“通向医学大师的必由之路”，迄今被医界奉为经典[1]。

新中国成立以后，尽管早在1962年卫生部就提出住院医师培训问题，拟定了住院医师培训考核试行办法，但由于各种原因一直未能实现。直到上世纪80年代开始才在部分省市恢复住院医师培训工作。在卫生主管部门的指导下，我国各地的住院医师培训工作正逐步系统化、规范化，作为医师队伍建设和提高医疗质量的战略性任务，很多单位和医院逐步建立起了适合本地区、本单位情况的住院医师培训实施方案、管理制度和相应的配套政策，不断加大投入，加强培训基地建设，采取了一系列的改革措施，在一定程度上保证了培训质量。

一、住院医师培训模式和途径尝试

2004年，北京市成为卫生部批准的首批专科医师培训试点地区。经过数年的实践探索，到2008年，北京市已全面实现所有区县级以上医院的新录用大学应届毕业生都必须到培训基地接受3年住院医师规范化培训，即接受普通专科的培训后才能上岗工作。目前，该市在住院医师规范化培训的考试考核、监督管理上严谨规范，较为成熟[2]。

2010年起，所有希望留在上海当地医院工作的应届医学毕业生，将以“社会人”身份在沪上36家作为培养基地的医院接受为期3年的住院医师规范化培训，考核合格后再找工作。而上海市非培养基地的各家医疗机构将不再直接从医学院应届毕业生中招录临床医师岗位人员，这些医院必须要经历1年到3年的“人才荒”。此次培训招生，将参照原有的招录用工方式，双向选择，择优录用。录用后，由培训医院与培训人员签订培训暨劳动合同，培训期限就是合同期限，计算工龄。在此期间，培训人员待遇将与培训医院相同学历与资历的人员水平一致，依法参加各项社会保障，享受国家和地方规定的福利待遇，户籍政策也与现有政策衔接。对于不同学制的学生，在规定培训期限时不搞简单化，既充分考虑培训对象已有的临床受训经历，又要保证按卫生部的培训标准细则进行，不降低标准[5]。

二、住院医师培训过程中存在的问题

（一）培训缺乏法律强制，推广过程艰难迟缓

尽管卫生主管部门和各地方政府针对住院医师培训制度的建立和实施出台了不少部门和地方性法律条文，但从1999年5月1日开始实施的《中华人民共和国执业医师法》中，并没有强制规定医学院校毕业生必须经过住院医师培训才能独立工作，只是规定了可以参加职业医师资格考试的条件，即医学本科以上学历，在医疗、预防、保健机构试用期满一年的人员就有资格参加考试，经过考试合格就是合法的执业医师。尽管住院医师培训是医学生成长为合格临床医师的必由之路，先培训、再就业也是国际通行模式，这一举措也将有利于提高临床医师队伍的整体水平。但由于缺乏法律的强制性和舆论导向，无论是医院和个人都对此存在不少误解，导致住院医师培训制度的推广异常艰难和缓慢。

（二）资金匮乏投入不足，基地建设无法保证

全面推进建立住院医师培训制度是一个涉及多部门的系统工程，需要大量人力和财力的投入。前些年由于国家财政在医疗卫生方面的投入长期不足，使得卫生经费异常匮乏，有的地方甚至连正常的医疗机构运行费用都无法按时下拨，严重影响了我国医疗卫生事业的发展。尽管很早就有要建立住院医师培训制度的设想，但缺少资金的实际投入，使得住院医师培训基地的建设长期停滞不前，导致住院医师培训制度成了“无米之炊”，再好的设想也得不到贯彻和实施，这就直接影响到我国临床医生的系统规范的培养，使得我国的医疗机构，尤其是社区（乡镇）卫生服务中心、二级医院等基层医疗机构缺少高素质临床人才。

（三）培训工作发展不平衡，培训标准缺乏统一

尽管近年来有些省市已经对住院医师培训进行了统一规划和部署，但从全国范围看，各地区的住院医师培训工作发展很不平衡，住院医师的培训主要还是由其所在医院承担的。由于我国各地经济条件差异巨大，各级医院的差别也非常明显，基层医院无论是医院规模和技术力量根本没法跟城市大医院相比，而医学院毕业生由于所处地域不同及所在医院级别迥异，所接受的住院医师培训标准也会差距悬殊。各个培训基地对参训人员的要求参差不齐，无形中降低了住院医师培训的效果。

（四）相关政策配套不完善，受训者积极性受挫

各地近几年所推广的住院医师培训制度，基本上是在卫生部1993年颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》，1995年颁布的《临床住院医师规范化培训大纲》和1998年颁布的《临床住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法（试行）》的基础上，结合各地的实际情况所制定的。就培训制度本身而言，由于结合了中外各种培训制度的有关条例，还是比较详细和完善。出发点也是非常好的，就是要让医学院校毕业生都有机会去技术水平较高的医院接受培训，培训合格后成为临床技能过关的医生，再流动到各个医院。但由于与之相配套的政策不完善，就会直接影响到受训者的积极性[6]。几个方案只是明确若干年后未经受训者不能到县级以上临床卫生机构工作，不能晋升中级职称等，但经过培训后临床医师的待遇与未经培训的并没有拉开差距，晋升还是需要熬到工作满5年才能参与。特别像上海市的方案采取的是“先培训，再就业”，尽管主管部门一再强调“不会因为参加培训而降低待遇”，但三年的住院医师培训期间，培训生只拿基本工资和享受基本福利待遇，跟医院正式职工的收入会有很大的差距，因为目前医院职工收入的绝大部分还是要靠奖金等非工资类收入，这样就形成“同工不同酬”的不平等现象，使受训者的积极性受到挫伤。而此类地方政策出台的突然性，加剧了不同地区临床医师的待遇差距，难以避免的会在应届医学院校毕业生中出现思想波动，在社会上引起负面影响。

三、解决困境的路径探讨

（一）要在法律上明确参加规范化住院医师培训的必要性

借鉴美国等发达国家在规范化住院医师培训方面的成熟经验，建议我国人大尽快修改现行的《执业医师法》，将目前医学本科以上学历毕业试用一年期满就能参加执业医师考试的条件改为毕业生必须经过三年以上的规范化住院医师培训，经考核通过才有资格参加执业医师考试，以此来加强参加规范化住院医师培训的必要性。有了法律的依据和强制性，参加规范化住院医师培训变成一名合格临床医师的必由之路，消除了推广和构建规范化住院医师培训制度的种种障碍，新的《执业医师法》能够为规范化住院医师培训制度的建立和完善起到保驾护航的作用。

（二）要取得各级政府的大力支持，加大对构建规范化住院医师培训制度的投入

规范化住院医师培训制度的构建和完善是一项有关卫生事业发展与队伍建设的重要工作，是加强和提高临床医师质量的重要手段，是提高我国医疗服务水平的重要环节和措施。但要建立和健全规范化住院医师培训制度，需要国家财政的大量投入，不仅仅培训基地需要资金，受训者是否能够在受训期间安心和专心，解决好他们的生活待遇也需要资金的支撑。所以说，全面推进建立规范化住院医师培训制度是一个涉及多部门的系统工程，这项工作不仅各级卫生主管部门要重视，更重要是需要得到各级政府的充分理解和大力支持，这样才会有财政投入的持续保障。

（三）完善规范化住院医师培训制度的各项配套政策和措施

只有政策配套的及时跟上和不断完善，才能保证规范化住院医师培训制度实施的持久性。政策上要明确，经三年以上规范化住院医师培训合格的各专科执业医师直接晋升为各科的主治医师，无须参加评定。而且将来更高级别医师职称晋升也必须要取得规范化住院医师培训合格证书，否则也不予晋升。根据我国的实际情况，规定在10年左右时间内，所有直接面对病人的副主任医师职称以下的临床医师（包括住院和主治医师），必须首先参加规范化住院医师培训，取得合格证书后才能够上岗，否则就要取消医师资格证书。利用这样的配套政策来加快我国规范化住院医师培训制度的建设，以此来推动国际上公认的毕业后医学教育全球标准在我国的确立。

（四）尽快在全国范围内建立规范化住院医师培训制度

由于规范化住院医师培训制度直接影响到我国社会保障体系建立的进展，建议卫生部应尽快出台相应的法规，在全国范围内普遍建立规范化住院医师培训制度，以同一的标准和规范化的操作技能来培训住院医师，使得将来不管是城市综合性大医院还是基层乡村小诊所的医师，其诊疗技术和技能都经过严格培训和同一标准的考核，实质上没有什么差别，就像目前美国等西方发达国家的临床医师一样。以此来促进我国临床医生诊疗技术的全面提升，能够更好地满足国人日益增长的医疗卫生服务需求，使我国的医疗卫生服务水准达到更高的标准。

（五）努力提高医生的合法收入，吸引更多优秀人才报考医学院校

医生是一个特殊群体，他们承担着世上最复杂的劳动，职业成长需经过最严格及最耗时的系统训练，在世界上任何其他国家，不论像美国这样超级大国，还是非洲的穷国莫桑比克，医生象征着高工资、高收入及高社会地位。在发达国家，医生的平均工资均高于同资历的律师或会计师。而在我国，医生的工资仅仅比国民平均收入略高，这是极为不合理的状态，也是全世界绝无仅有的现象。这是美国等发达国家医生自律性非常强的根源所在，也是值得我们的医疗主管部门学习思考的。而医生收入的切实提高也会使医生的社会地位随之而上升。高收入、高地位势必会吸引一大批品学兼优的尖子生来报考医学院，稳定的优秀生源也保证了我国的社会卫生保健制度的建立有了人员上的保障，能够使我国临床医生的综合素养得到整体提高。

要培训高素质的医学人才，必须抓好规范化住院医师培训阶段，培训“厚基础、宽知识、强能力、高素质”的住院医师，以适应医学科学技术和卫生事业发展的需求。借鉴发达国家住院医师培训的先进经验以及国际普遍公认的毕业后医学教育全球标准，结合中国的国情，改革我国住院医师培训的现状，探索既符合中国国情又与国际接轨的毕业后医学教育模式，加快规范化住院医师培训各项配套政策的确立和落实，是从根本上提高基层医疗服务水平，对患者是件大好事；反过来对医生群体也起到保护作用，因为系统规范的培养对医生职业生涯的可持续发展是非常有益的。在我国尽快构建和完善规范化住院医师培训制度，任重而道远。

[1]段文利，史真真.好医生是怎样炼成的[N].北京：健康报，2009-10-9

[2]金大鹏.建立专科医师制度的实践和探索[J].北京：中华医院管理杂志，2006，(10)

[3]四川省专科医师培训试点工作实施方案[R].川卫发〔2007〕5号

[4]朱虹.天津市医疗卫生队伍建设项目全面启动[OL].人民网，2009-9-22

[5]陈青.上海率先试行住院医师规范化培训[N].上海：文汇报，2010-12-8

[6]陆君.卫生部住院医师规范化培训调研工作报告[R].中国医师协会网，2011-01-27