类风湿性关节炎的实验室检查及影像诊断进展

张英娟，刘 健，刘晓玲

(医学影像四川省重点实验室·川北医学院附属医院超声科，四川 南充 637000)

本刊网址:http://www.nsmc.edu.cn 作者投稿系统:http://noth.cbpt.cnki.net 邮箱:xuebao@nsmc.edu.cn

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种原因不明的慢性多系统疾病，对称性地累及外周关节的持续性滑膜炎是RA 的特征性表现。滑膜炎可导致软骨破坏和骨质侵蚀，而最终影响滑膜的完整性［1］。RA 的诊断缺乏金标准，目前诊断主要依据临床症状和体征、实验相关检查和影像学检查。近年来随着类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、抗角蛋白抗体(antikeratin antibody，AKA)、抗核周因子(antiperinuclear factor，APF)、抗RA33 抗体、抗环状胍氨酸肽抗体(anti-cyclic peptide containing citrulline，anti-CCP)等新型自身抗体的发现提高了RA 诊断的敏感性和特异性，核磁共振、CT 及超声等影像学检查也提高了RA 关节损害的检出率，这些新的血清学检测指标及影像学检查方法的应用有助于RA 的早期诊断。本文对RA 的实验室相关检查和影像学检查的现状及发展情况进行综述。

1 诊断风湿性关节炎多种血清学指标

1.1 类风湿因子

RF 是临床应用最多的诊断RA 的血清学指标，虽然其检测简便、快速、敏感度高，但特异性相对较低，故临床早期诊断有一定困难，RF 除在RA、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)患者检测时表现一定阳性外，在其他自身免疫性疾病中的阳性率也较高，如干燥综合征、SLE 等结缔组织病，肝炎、结核及细菌性心内膜炎等感染性疾病。因此RF 阳性与否不能作为诊断RA 的惟一依据［2－4］。

1.2 抗角蛋白抗体

AKA 是用免疫荧光法检测到的RA 患者血清中一种能与鼠食管角质层反应的抗体，其靶抗原为大鼠食管上皮的A、B、C 蛋白，这些抗原蛋白与人表皮中间丝体相关蛋白关联。IgG 型抗角蛋白抗体 与RA 的病情严重程度和疾病的活动度相关，其出现提示预后不良，这对早期RA 的诊断提供一定的临床价值。抗角蛋白抗体可以作为确诊RA 的方法之一，可联合其他自身抗体同时检测［5－6］。

1.3 抗核周因子

APF、AKA、RF 检测可提高对RA 诊断特异性及诊断率，该3 种抗体检测者中，两种以上抗体阳性的RA 患者，骨破坏更严重;3 种抗体均阳性较抗体均阴性RA 患者，关节外表现更多，炎症反应更重［7］。

1.4 抗RA33 抗体

抗RA33 抗体被认为是类风湿关节炎患者早期出现的一种特异性自身抗体，对RA 诊断具有极高的特异性［8］。抗RA33 抗体可出现在不典型的早期RA 患者中［9］。

1.5 抗Sa 抗体

1994年，Despres 等［10］报道，可以从人胎盘及脾中提取出Sa 抗原，应用免疫印迹法检测抗Sa 抗体对RA 的诊断有高度特异性。抗Sa 抗体在RA 检测中敏感度为44.8%，特异度为95.8%，Sa 抗原存在于RA 患者关节滑膜组织中，在RA 发病和疾病进展过程中发挥了一定的作用，Sa 抗原的检测有助于RA 的诊断［10－11］。

1.6 抗p68 抗体

抗p68 抗体对RA 的敏感度和特异度分别为67.8%和91.3%。阳性预测值为87.9%，阴性预测值为75.1%，在RA 的早期诊断中有一定的意义［12］。

2 诊断类风湿关节炎的影像学方法

2.1 MRI

目前，RA 的诊断主要根据1987 年美国风湿协会(american rheumatism association，ARA)制定的《类风湿性关节炎的诊断标准》［13］，该标准影像学方面主要以传统的X 线平片为依据［14］，但X 线平片不能显示风湿性关节炎的早期滑膜病变，而MRI对滑膜、肌腱、腱鞘、韧带、软骨、半月板及关节内骨等有较高的对比度和空间分辨率，可早期显示滑膜增厚和造影强化等RA 病理特征，比关节X 线平片更加敏感。

MRI 能显示滑膜的炎症、渗出、增厚、血管翳等现象，可为类风湿性关节炎的早期诊断提供客观的依据。临床上多关节痛患者，MRI 显示有对称性滑膜强化或增厚，高度提示为早期RA，当关节积液、肌腱炎、骨侵蚀、骨髓水肿中有至少1 ～2 项并存时，可确诊为RA［15］。薛卫宽等［16］采用MRI 分析RA患者MRI 膝关节滑膜增厚对病变活动性的评估价值，认为MRI 动态观察膝关节滑膜病变有助于评估RA 治疗的效果及判断病变的活动性。叶恒等［17］研究表明，MRI 对患者滑膜厚度的定量测量可在RA早期预测疾病活动程度和进展情况。此外，MRI 还可以准确评估膝骨性关节炎患者滑膜炎的严重程度，同时评分系统可将滑膜炎的严重程度和关节软骨的损失量之间建立关联。MRI 可作为诊断RA 的重要影像学诊断方法［17］，但其费用较高、操作复杂、检查时间长，因此，更多研究者们热衷于应用超声技术研究RA 的早期病理学改变。

2.2 超声检查

李萍等［18］用超声和MRI 检查早期RA 患者的腕关节，发现两种方法对滑膜炎、关节积液、肌腱腱鞘炎的检出无差异，对临床疑诊的类风湿性关节炎患者首选超声检查，若超声表现不典型者再行MRI 检查。Botar-Jid 等［19］采用超声检查详细记录了一组RA 患者的滑膜增厚及其血流分布情况，并将超声和生化检查的数据进行相关性分析，结果表明，超声评价腕关节及指间关节滑膜变化为RA 的分期诊断提供有用的信息。高分辨力超声不但安全无创，无辐射，且在关节积液、滑膜增厚、滑膜血管过度增生等检查中具有优势，有利于小关节滑膜炎病变的检出及RA 的早期诊断［20］。滑膜炎是类风湿关节炎的基本病理改变，早期为滑膜充血、水肿及滑膜疏松。在类风湿性关节炎的慢性阶段，滑膜以增生为主，临床上表现为受累关节的肿胀。在显示滑膜改变方面，高频超声比MRI 更为敏感。高频超声可清晰显示关节周围组织病变，如软组织水肿、增厚、组织层次模糊，表现为结构显示不清、回声减低、不均匀，局部组织间隙内可见局限性积液等等，因此，关节滑膜增厚、关节腔积液是超声诊断RA 的主要指标［21－24］。关节积液判定标准按照关节大小、部位不同及关节暗区(宽度)分级［25］:膝关节无回声区＞4 mm 定为积液;肘关节、腕关节无回声区＞2 mm 定为积液。在液体衬托下，可更清晰观察滑膜增厚声像，滑膜增厚判定标准［25］分为4 级:Ⅰ级，滑膜无增生，厚度＜2 mm;Ⅱ级，滑膜轻度增生，厚度2 ～5 mm;Ⅲ级，滑膜中度增生，厚度6 ～9 mm;Ⅳ级，滑膜高度增生，厚度＞9 mm。

二维超声观察内容包括:关节腔低回声间隙的宽度及其范围、关节腔内透声好坏、有无滑膜增厚、增厚滑膜的形态。应用彩色及能量多普勒可观察关节内血流分布的情况，计数血流信号的多少，并且Szkudlarek 等［24］对滑膜血流进行了分级:0 级:滑膜内无血流信号;I 级:滑膜内探及一个血流信号;Ⅱ级:滑膜内可探及血流信号的区域面积小于滑膜总面积的1/2;Ⅲ级:可探及血流信号的区域面积大于总面积的1/2。Walther 等［15］通过多普勒超声检查发现，RA 患者滑膜内小血管过度增生使滑膜血流灌注增多，血流信号易于被超声多普勒检出。彩色和能量多普勒超声更容易将活动性和静止期关节病变区别开来，能量多普勒超声显示炎性滑膜组织血管过度增长，炎性组织的血管扩张和新生血管形成均可由能量多普勒超声检出［25］。作为有超声成像经验的医师，已经很自然地日益依赖这种技术指导操作和介入治疗［26］。另外，在急诊科，已经证实超声对于周围软组织损伤的评价迅速、廉价，因而有着不可估量的价值［27］;此外，超声检查逐步应用于早期RA 的诊断中［19，28］;最近有学者研究证明，活动期RA 病人的手关节滑膜病理活检与彩色多普勒超声具有相关性［29］。

超声造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)可更清晰显示微血管血流情况，正逐渐被应用于腹部脏器及浅表器官疾病的诊断，在类风湿患者的滑膜病变检查上也已逐渐得到应用，国际关节炎超声造影研究组(international arthritis contrast ultrasound study group，IACUS)成员lause 等［30］采用灰阶超声、彩色多普勒能量图(color doppler energy，CDE)及超声造影评价一组RA 患者，统计结果表明在鉴别活动性滑膜炎及非活动性滑膜增厚时，灰阶超声和彩色多普勒能量图仅能检出60.1%，而超声造影能检测出97.3%，并且在使用超声造影剂(SonoVue)后，所测得的滑膜厚度值大大增加，与造影剂注射前相比有统计学意义;然而，Nakagomi D 等又通过对109例患者超声观察分析RA 滑膜炎氨甲喋呤的用量及超声表现的评分更加确定了超声在RA 诊断中的地位［31］;目前发现三维超声可以敏感和可重复显示关节腔内情况，这种方法在细节上客观评估了RA 病变的程度，减少了操作者的主观判断偏倚［32］。

综上所述，在实验室检查方面，几种生化指标的联合分析对于临床诊断RA 更有参考价值;在影像学检查方面，MRI 曾被认为是影像方面诊断RA 金标准，但其价格昂贵、操作复杂、检查时间长一直不能受到普遍推广，而超声以其操作方面快捷、可重复性强、无辐射及价格低廉越来越多的被临床认可并得到逐步推广，正逐渐占据重要地位，加之超声造影可以实时观察滑膜微血管成像，可以对RA 活动期治疗前后进行检测，使其倍受关注;相信超声造影及超声微泡携基因靶向治疗技术将很快应用到RA 治疗中，从而为临床选择更好的治疗方法提供可靠依据。

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