重症急性胰腺炎诊疗研究进展

郝建宇，郭子皓

首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科，北京 100020

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)约占急性胰腺炎总数的20%，病情凶险，并发症多，治疗复杂，病死率可达20%～30%[1]。早期对急性胰腺炎病情进行评估和识别重症患者至关重要，通过给予其重症监护及更精细积极的治疗，有助于提高SAP生存率[2]。本文就近年来SAP诊疗的研究进展作一综述。

1 评分方法及诊断标志物进展

1.1 评分系统 床旁急性胰腺炎严重度评分(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)是2008年提出的新的简单易行、准确度高的急性胰腺炎评估标准。BISAP评分包括5个变量:血尿素氮(blood urea nitrogen)(＞8.92 mmol/L记1分)、精神神经状态异常(impaired mental status)(出现定向力下降或其他精神行为异常记1分)、系统性炎症反应综合征(SIRS)(符合SIRS诊断标准记1分)、年龄(age)(＞60岁记1分)和胸腔积液(pleural effusion)(影像学可见胸腔积液记1分)，由这5个变量首字母的缩写命名为BISAP评分，并规定BISAP评分≥3分为SAP。对急性胰腺炎患者于入院24 h内进行BISAP评分，其诊断SAP的敏感度为38%，特异度为92%，阳性预测值为58%，阴性预测值为84%[3]。Papachristou 等[4]对 BISAP、Ranson、急性生理与慢性健康评分II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHE-II)及 CT 分 级(Computed Tomography Severity Index，CTSI)评分进行对比，发现BISAP对预后的预测同其他评分相似。BISAP评分最突出优点是简便易行，仅由易获取的5项指标构成，且不需要额外计算，可以在病程中多次进行BISAP评分，动态监测病情变化。

1.2 诊断标志物

1.2.1 肿瘤坏死因子 - α(tumor necrosis factor，TNF-α)TNF-α是在急性胰腺炎进展中起重要作用的细胞因子。Surbatovic等[5]采集100例SAP患者入院时的血样检测其中TNF-α水平，未合并多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)组 TNF-α水平比合并 MODS组高191.5倍，存活组TNF-α水平比死亡组高63倍(P ＜0.01)，当 TNF-α ＜7.95 ng/L时，SAP患者合并MODS的概率增加3.2倍。SAP患者中低TNF-α水平提示预后不良。

1.2.2 白细胞介素(Interleukin，IL) 急性胰腺炎患者存在高细胞因子血症，内毒素、TNF-α及IL-1可诱导IL-6和IL-8的释放，IL-6及IL-8参与调节及放大急性胰腺炎的全身炎症反应。Aoun等[6]分析了7篇在急性胰腺炎中IL-6表达水平的文章，发现在入院第1～3天诊断SAP的敏感度为81%～83.6%，特异度为 75.6%～85.3%，同时分析了5篇在急性胰腺炎中IL-8表达水平的文章，发现在入院第1天及第2天诊断SAP的敏感度为65.8%、70.9%，特异度为 66.5%、91.3%。

1.2.3 C 反应蛋白(C-Reactive protein，CRP)

CRP是一种由肝脏合成的急性反应性蛋白，当机体损伤、炎症、感染时其水平升高。CRP在急性胰腺炎时明显升高。CRP的高峰一般是急性胰腺炎起病48 h左右，因而不作为早期诊断指标。Cardoso等[7]研究显示，入院48 h时CRP诊断SAP、胰腺坏死、死亡的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)的曲线下面积分别为0.81、0.77、0.79，最佳界值分别为 190、190 及170mg/L。

1.2.4 降钙素原(procalcitonin，PCT) 严重细菌感染、脓毒症和多脏器功能衰竭时，PCT在血浆中的水平升高。Bezmarevic等[8]研究表明，血清 PCT与SAP中腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)水平相关。有研究比较了入院24 h BISAP评分、APACHE-II评分、CRP及PCT对SAP的预测，发现敏感度分别为74%、89%、75%、86%;特异度分别为59%、69%、86%、63%，PCT对 SAP的预测价值高于CRP，与 APACHE-II评分接近[9]。

1.2.5 其他 此外，铁调素(hepcidin)、胰蛋白酶原激活肽、胰腺弹性蛋白酶等也可作为SAP的标志物。有研究表明，铁调素对SAP的预测价值高于CRP[10]，但仍处于探索阶段，尚无大规模的临床研究予以证实。

2 治疗进展

2.1 液体复苏进展 由于急性胰腺炎时血管通透性增加，血浆不断渗漏至腹腔，胰周、腹膜后间隙，许多介质在腹腔内积聚引起腹膜炎、低血容量、低血压甚至休克，补充血容量是早期的重要治疗措施。然而，目前尚未明确急性胰腺炎中补液的最佳速度、最佳扩容用药的种类及液体复苏的最适宜目标。Trikudanathan等[11]Meta分析结果显示，早期红细胞比容、尿素氮、肌酐升高提示需更积极的扩容，推荐应用晶体液。Warndorf等[12]对比了早期扩容(在入院24 h内输注液体量＞72 h总补液的1/3)及晚期扩容(在入院24 h内输注液体量少于72 h总补液的1/3)发现，早期扩容组SIRS和MODS的发生率低于晚期扩容组。Wu等[13]发现，在SAP患者中乳酸盐林格溶液复苏组比生理盐水复苏组的SIRS发生率低。

2.2 营养支持作用 对SAP患者的营养支持非常重要，因为患者常禁食数周，而机体又处于高分解代谢状态，加上大量血浆外渗及可能存在的感染等，若无足够能量及合理营养素的供应，对患者的康复极为不利。Yi等[14]对8篇随机对照研究进行Meta分析结果显示，在SAP患者中全肠内营养比肠外营养具有更低感染发生率、更低器官衰竭及手术介入的发生率，及更低的病死率，故对SAP患者推荐使用肠内营养。肠外营养可适用于不能耐受肠内营养的患者，如肠功能障碍、长时间的肠梗阻、复杂的胰瘘及腹腔间隙综合征等。

2.3 抗生素的应用 胰腺以及胰腺周围组织的继发性感染被认为是导致SAP患者死亡最重要的因素之一，约有15%～70%胰腺坏死将合并感染，病死率达14%～62%。近20年来，是否对胰腺炎患者预防性应用抗生素引起广泛争议。数篇Meta分析结果均显示，预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺外感染发生率有显著作用[15-17]。SAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗的指征，以阻断病原菌在局部及血行扩散，减少晚期并发症发生。对于SAP并发感染的初始经验治疗的抗菌谱应包括革兰阴性和革兰阳性的需氧菌和厌氧菌，应脂溶性强，能充分穿透胰腺组织，且能够通过血—胰屏障，在局部达到有效浓度[18]。碳青霉烯类抗菌素、喹诺酮类联合抗厌氧菌药物是目前的常用首选药物。目前尚不主张对SAP预防性应用抗真菌药，对疑为真菌感染、可能并发真菌感染及已确诊有真菌感染的病例可采取抗真菌治疗。

2.4 益生菌的作用 2008年，Besselink等[19]的研究结果显示，在SAP患者中应用益生菌不能减少感染并发症的发生，反而与病死率增高有关。而动物实验研究结果表明，益生菌可减少肠道菌群移位至胰腺及周围淋巴结[20]。近期 Hooijmans等[21]对 4篇动物实验研究及13篇临床研究进行Meta分析，发现益生菌并未增加SAP患者的病死率，但也未证实益生菌有益于SAP患者。

此外，SAP在局部动脉灌注治疗、连续性血液净化、内镜治疗、手术治疗等方面均有一定进展，在此不展开叙述。

3 结语

2012年对急性胰腺炎亚特兰大分类和定义进行了修订，将急性胰腺炎分为早期和后期，严重程度分为轻症、中症及重症，强调了急性胰腺炎的动态发展变化[22]。尽管急性胰腺炎评价系统及实验室检测手段多样，但仍无兼具高敏感性和高特异性的SAP诊断方法，临床应用中需要把评分系统及实验室检测方法结合起来，进行综合、反复评价，才更有利于正确评估病情。在中重症胰腺炎中应强调重症监护，及时发现病情变化，进行个体化的综合治疗，以控制病情恶化，减少并发症，降低病死率。

[1]Dervenis C，Johnson CD，Bassi C，et al.Diagnosis，objective assessment of severity，and management of acute pancreatitis[J].Int J Pancreatol，1999，25(3):195-210.

[2]Bai Y，Liu Y，Jia L，et al.Severe acute pancreatitis in China:etiology and mortality in 1976 patients[J].Pancreas，2007，35(3):232-237.

[3]Wu BU，Johannes RS，Sun X，et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis:a large population-based study [J].Gut，2008，57(12):1698-1703.

[4]Papachristou GI，Muddana V，Yadav D，et al.Comparison of BISAP，Ranson＇s，APACHE-II，and CTSI scores in predicting organ failure，complications，and mortality in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2010，105(2):435-441.

[5]Surbatovic M，Radakovic S.Tumor necrosis factor-α levels early in severe acute pancreatitis:is there predictive value severity and outcome?[J].J Clin Gastroenterol，2013，47(7):637-643.

[6]Aoun E，Chen J，Reighard D，et al.Diagnostic accuracy of interleukin-6 and interleukin-8 in predicting severe acute pancreatitis:a meta-analysis[J].Pancreatology，2009，9(6):777-785.

[7]Cardoso FS，Ricardo LB，Oliveira AM，et al.C-reactive protein prognostic accuracy in acute pancreatitis:timing of measurement and cutoff points[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2013，25(7):784-789.

[8]Bezmarevic M，Mirkovic D，Soldatovic I，et al.Correlation between procalcitonin and intra-abdominal pressure and their role in prediction of the severity of acute pancreatitis[J].Pancreatology，2012，12(4):337-343.

[9]Bezmarevic＇M，Kostic＇Z，Jovanovic＇M，et al.Procalcitonin and BISAP score versus C-reactive protein and APACHE II score in early assessment of severity and outcome of acute pancreatitis[J].Vojnosanit Pregl，2012，69(5):425-431.

[10]Arabul M，Celik M，Aslan O，et al.Hepcidin as a predictor of disease severity in acute pancreatitis:a single center prospective study[J].Hepatogastroenterology，2013，60(123):595-600.

[11]Trikudanathan G，Navaneethan U，Vege SS.Current controversies in fluid resuscitation in acute pancreatitis:a systematic review[J].Pancreas，2012，41(6):827-834.

[12]Warndorf MG，Kurtzman JT，Bartel MJ，et al.Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9(8):705-709.

[13]Wu BU，Hwang JQ，Gardner TH，et al.Lactated Ringer＇s solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis [J].Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9(8):710-717.

[14]Yi F，Ge L，Zhao J，et al.Meta-analysis:total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis[J].Intern Med，2012，51(6):523-530.

[15]Wittau M，Mayer B，Scheele J，et al.Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis[J].Scand J Gastroenterol，2011，46(3):261-270.

[16]Jafri NS，Mahid SS，Idstein SR，et al.Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute pancreatitis:a systematic review and meta-analysis[J].Am J Surg，2009，197(6):806-813.

[17]Jiang K，Huang W，Yang XN，et al.Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol，2012，18(3):279-284.

[18]De Waele JJ.Rational use of antimicrobials in patients with severe acute pancreatitis[J].Semin Respir Crit Care Med，2011，32(2):174-180.

[19]Besselink MG，van Santvoort HC，Buskens E，et al.Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis:a randomised，double-blind，placebo-controlled trial[J].Lancet，2008，371(9613):651-659.

[20]Lutgendorff F，Nijmeijer RM，Sandström PA，et al.Probiotics prevent intestinal barrier dysfunction in acute pancreatitis in rats via induction of ileal mucosal glutathione biosynthesis[J].PLoS One，2009，4(2):e4512.

[21]Hooijmans CR，de Vries RB，Rovers MM，et al.The effects of probiotic supplementation on experimental acute pancreatitis:a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One，2012，7(11):e48811.

[22]Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al.Classification of acute pancreatitis—2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut，2013，62(1):102-111.