创伤性休克治疗指南解读

高 燕，赵雪生

沈阳军区总医院全军重症战创伤中心急诊科，辽宁沈阳 110016

创伤性休克(traumatic shock)是由于机体遭受剧烈的暴力打击，导致重要脏器损伤、大出血，使有效循环血量锐减，微循环灌注不足;以及创伤后剧烈疼痛、恐惧等多种因素形成的机体代偿失调综合征。创伤性休克在平时、战时均常见，其发生率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理有关。随着现代生产生活不断向复杂和高速发展，严重创伤的发生率日益增多，创伤性休克的发生率也随之增高。本文根据创伤性休克的最新循证医学进展，结合指南推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见，探讨创伤性休克的临床诊治原则。

1 病因及发病机制

在平时，创伤性休克的常见病因主要有4种:⑴交通事故伤，约占总数的65%;⑵机器损伤，约占总数的12%;⑶坠落伤，约占12%;⑷其他伤，约占11%。在战争中，常规武器的战伤休克率可占10%～20%;严重的多发性创伤、头胸部伤、大血管伤等休克发生率可高达40%左右[1]，核战争休克发生率可达25%～30%。各部位伤中，以腹部、骨盆和胸部穿透伤的发生率较高。不论平时或战时，创伤性休克都是创伤救治中早期死亡的重要原因。

创伤性失血性休克时如能及时地解除休克原因，补足失去的血容量，纠正心血管紊乱，纠正酸中毒，血压仍可恢复，循环衰竭亦可得到纠正。如低血压时间过长(超过2 h)，组织细胞因缺氧时间过久而坏死，产生了许多血管扩张性物质，使静脉和毛细血管床更加扩张，大量血液淤滞在器官内，血流迟缓，各器官的微循环内微血栓广泛形成，静脉回流减少，有效循环血量进一步减少。组织细胞因缺氧时间过长，使毛细血管的通透性增高，血浆和血细胞大量渗出到血管外，又进一步降低有效循环血量，产生恶性循环，使休克越来越重。休克发展到此严重阶段，最后由于肠毒素的吸收及肝脏解毒功能低下等因素的影响，再加上微循环衰竭，局部酸质血症，创伤溶血、红细胞释放出凝血物质以及创伤时组织破碎的碎块等，故可发生弥漫性血管内凝血，使微循环衰竭更加严重。延髓生命中枢长时间缺氧，肾脏亦因长期缺血而出现肾功能衰竭。其他心、肺都因缺血、缺氧造成严重损伤，抢救困难，预后亦差[2]。

2 创伤性休克的传统治疗

传统的创伤性休克复苏方法:(1)发现休克患者后，立即开通至少2个大的液体复苏通道;(2)大容量快速输液，目标是使血压恢复到正常水平(收缩压＞100 mmHg);(3)持续复苏，一直出血得到有效控制;(4)在伤员休克得到初步纠正后，再转运或进行其他处理(包括手术)。但在出血未被控制的情况下，经典复苏可以引发下述问题，并增加预后风险:(1)较高的血压加剧出血;(2)较高的血压冲开已形成的血栓;(3)高容量使血液稀释，降低氧输送和凝血物质，进一步加剧缺氧和凝血障碍;(4)高容量导致低温，并与酸中毒、凝血病共同构成“死亡三角”。最近20余年来，这种传统的复苏方法受到质疑和挑战。1994年 Bickell等[3]提出，对失血性休克伤员延迟复苏比立即复苏的预后好。2002年英国Cochrane创伤组研究了院前创伤治疗的有效性后，指出:对出血未被控制的伤员进行早期大容量液体复苏没有益处[4]。所以目前认为，是否需要复苏取决于失血的严重程度，并总结出以下结论:(1)对少量失血不进行复苏治疗，仅对有意识恶化、桡动脉脉搏微弱或摸不到的伤员进行复苏;(2)对大出血并出现明显休克进行有限复苏(limited resuscitation)，以维持较低的血压(可允许性低血压，permissive hypotension)，维持收缩压(SBP)约80～85 mmHg。

3 创伤性休克指南的解读

虽然创伤有非常严重的后果，但因为研究条件和医学伦理学的限制，相关研究非常缺乏，更不可能有大规模高水平的随机对照实验(RCT)研究，某些方面没有相关的研究数据。笔者检索了大量的文献，发现创伤性休克的指南非常少，其中2007年，由欧洲多学科医师组成的“创伤出血高级救治任务组”(Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma)发布治疗指南，提出了对创伤和失血性休克的治疗推荐意见，该指南遵循循证医学原则[5]。他们首先对既往资料进行回顾和评价，但发现真正有价值的研究非常少，缺乏支持在伤后早期复苏和防止进一步出血的证据，几乎没有单就凝血病对预后影响的研究，没有关于失血程度影响凝血病发生的证据[6]。虽然医生的经验是要控制出血，但没有高质量的关于失血量与预后关系的研究，没有复苏开始时控制酸碱平衡是否有助于改善预后，没有研究评估伤员被送往不同类型医院和失血量对预后的影响。他们也发现了少数有证据的研究:伴有凝血异常的伤员较无凝血异常的伤员预后差;证据支持对创伤患者采取临时性的救治措施;如果出血不能被压迫和夹板固定控制，则必须立即手术处理。

该指南[5]提出1级推荐有(推荐级别为:1A，强烈推荐;1B，高度推荐;1C，一般推荐)。

(1)尽可能缩短受伤与接受手术的时间间隔(1A)[7];

(2)使用病情分级方法，评估伤员的失血程度，并以此作为下一步处理的参考(1C)[8];

(3)除非复苏成功，对出血部位明确的休克伤员应立即手术(1B)[9];

(4)对尚未查明出血部位的休克伤员应立即进行相关检查，如胸、腹、骨盆等部位的超声和CT检查(1B)[10];

(5)如果腹部超声检查发现游离液体，且血流动力学不稳定，应紧急手术处理(1C);

(6)对怀疑有出血但血流动力学稳定的伤员，应进行 CT 检查 (1C)[11];

(7)不主张应用红细胞压积(HCT)评估出血的严重程度(1B)[12]，推荐使用血乳酸(1B)和碱缺失(1C)进行评估[13];

(8)对盆腔骨折导致的失血性休克，应立即进行骨盆闭合和稳定手术(1B);

(9)对于接受了骨盆稳定处理后血流动力学仍进行性不稳定的伤员，推荐早期进行血管栓塞术，或进行手术填塞止血(1B)[14];

(10)止血方式可以是填塞、直接手术止血、局部凝血剂等，对于难以控制的大出血可以使用主动脉夹(1C);

(11)对深度失血性休克并进行性失血和出现凝血病的伤员，推荐采用“损伤控制手术”。合并低温、酸中毒、操作难以抵达的解剖部位、需要较长时间的手术，以及污染重等，也均可采用损伤控制手术(1C)[15];

(12)从事故发生现场开始，便要在早期积极和连续地纠正伤员的低温(＜35℃)，维持其正常体温(1C)[16];

(13)对稳定后的伤员，血液中血红蛋白含量维持70～90g/L;但对仍在继续出血的伤员，没有固定的推荐数值，由实施复苏者决定(1C)[17];

(14)对大出血或凝血病有明显出血者[凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(APTT)＞对照1.5倍]使用冷冻血浆(FFP)，初始剂量为10～15 mL/kg，随后可能需要追加(1C)[18]。

4 创伤性休克指南的应用

在实际临床中，应密切结合中国的国情，在事故发生的现场，坚持早期发现、及时转送的原则。在有条件的医院，坚持及时有效处理原发伤，迅速补液扩容，改善微循环及充足合理的氧供。

要重视创伤患者的早期监测，有效的监测可以对创伤性休克患者的病情和治疗做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克患者的预后。一般临床监测，包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以表现出明显的变化。近年来，通过一些最新的监测指标，如:收缩压变化率(SPV)、每搏量变化率(SVV)、脉压变化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔内总血容量(ITBV)的监测进行液体管理，可能比传统方法更为可靠和有效。对于进行呼吸机正压通气的患者，应用SPV、SVV与PPV可能具有更好的容量状态评价作用。

组织灌注和氧代谢指标对评估休克及判断预后具有重要意义。传统临床监测指标往往对组织灌注及氧合状态的改变反应不敏感，休克氧代谢障碍概念的提出是近年来对休克认识的重大进展。氧代谢监测的发展改变了休克的评估方式，同时使休克的治疗从以往狭义的调整血流动力学指标转向调控氧代谢状态。可以监测和评估一些全身灌注指标:氧供(DO2)、氧耗(VO2)、血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)等以及局部组织灌注指标:如胃黏膜内pH值(pHi)和胃黏膜内CO2分压(PgCO2)等。

应强调的是，任何一种临床监测方法得到的数据都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数据值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下3点:结合临床表现、体征综合判断;分析数值的动态变化;多项指标的综合评估。

尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间，能够改善预后，提高存活率。解除危及生命的原发伤，这在抗休克中具有举足轻重的地位，从源头上消除病因、遏制休克的发展。只要病灶已构成严重威胁、手术指征明确，就应果断手术。有条件的立即进行手术，没条件的也应创造条件尽快进行手术。如严重颅脑伤应及时手术减压，血肿清除;腹腔脏器和大血管破裂应及时修补和摘除;气胸和血胸的充分引流;粉碎性长骨干骨折的整复固定等，必要时可边补液抗休克边进行手术。迅速补液扩容改善微循环是抗休克的重要环节。可首选平衡液，再辅以适当的红细胞悬液和血浆、代血浆等胶体。适量使用胶体液，用量过大可能使组织液过度丢失，发生出血倾向，胶体液用量一般不超过1 500～2 000 mL。一般情况下，复苏液中晶体：胶体=2～4：1。补液的速度和总量要根据患者的休克程度、失液量、血流动力学改变、心肺肾功能、微循环灌注的现状等具体情况综合考虑。充足合理氧供的重要性不言而喻。

5 结语

总之，要结合指南和国内的实际情况，救治创伤性休克的重点关注是组织器官的灌注，提高其救治率关键在于尽早去除休克病因，同时尽早恢复有效的组织灌注，改善组织细胞氧供，重建氧供需平衡并恢复细胞正常功能。创伤性休克的临床复苏必须在有效、及时地评估指导下进行，评估内容包括病因的消除、有效循环血容量状态、微循环是否已改善、氧代谢状态、水电解质酸碱平衡和器官功能等，对上述指标进行动态监测和评估。除传统的休克监测和评估指标外，组织灌注和氧代谢指标对评估休克及判断预后具有重要意义。

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