急性肾损伤临床诊治研究进展

孙雪峰

解放军总医院、肾脏疾病国家重点实验室暨全军肾脏病研究所，北京100853

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是一种常见的急重症。最新一项包含312篇文献49 147 878例住院患者的Meta分析结果表明，在院患者的AKI成人发病率为21.6%，儿童为33.7%;成人病死率为23.9%，儿童为13.8%[1]。AKI是涉及多个学科的急重症，如多器官功能不全、感染、心脏等手术后、外伤、心力衰竭、血液病和肿瘤、造影剂以及肾毒性药物的应用等，都是AKI常见的诱因。因此，提高AKI的诊治水平，对整体提高急重症的救治水平非常重要。

1 AKI的诊断

依据参考文献，2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)公布的AKI临床实践指南[2]建议，符合以下情况之一者即可被诊断为AKI:(1)48 h内血清肌酐升高＞26.5 μmol/L;(2)血清肌酐升高超过基线的1.5倍(确认或推测7 d内发生);(3)尿量＜0.5 mL/(kg·h)，且持续6 h以上。单用尿量作为判断标准时，需除外尿路梗阻和其他可能导致尿量减少的原因。但是，这个诊断标准仅仅适用于进行密切病情观察的住院患者。而临床上许多住院或门诊患者发现血清肌酐升高时，并没有之前7 d内或48 h的血清肌酐记录，也没有连续的尿量记录。此时诊断AKI应参考临床指标，如果血清肌酐明显升高(＞133 μmol/L)，但患者仅仅合并轻中度贫血、双侧肾脏增大，则可诊断AKI。按文献报道应注意以下几方面[3]:⑴老年患者由于肌肉量和蛋白质摄入量减少及营养不良，因此虽然存在AKI，但血清肌酐可完全正常;⑵溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害、免疫球蛋白沉积性肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾及糖尿病肾病引起的慢性肾功能不全，肾脏无明显缩小或增大，需要与AKI加以鉴别;⑶如果血清肌酐显著升高(＞256 μmol/L)，而血清甲状旁腺激素水平正常或轻度升高，提示AKI。

从上述Meta分析结果可以看出，住院患者AKI发病率很高，但目前我国临床诊断AKI并不多，存在很多AKI的漏诊。因此，加强对住院患者血清肌酐或尿量的监测，是提高AKI诊断率的重要途径。

2 AKI的内科治疗

2.1 AKI治疗原则 (1)积极寻找并消除诱因;(2)保持有效肾脏灌注;(3)维持水电解质、酸碱平衡和内环境的稳定，促进肾脏恢复;(4)加强营养支持;(5)积极治疗原发疾病，防治并发症。

2.2 积极寻找并消除诱因 对于诊断AKI的患者，应注意有无下列诱因:⑴是否存在肾脏有效灌注不足，合并高血压、心脏功能不全的患者要特别注意是否长时间服用利尿药，是否存在血压的快速大幅度降低，是否存在肾动脉狭窄并服用血管紧张素转化酶抑制剂类药物;⑵是否存在尿路梗阻因素，除常见的前列腺肥大、泌尿系统结石和肿瘤外，应注意腹膜后纤维化等少见原因，合并糖尿病的患者应注意有无神经性病变导致膀胱潴留，糖尿病合并尿路感染的患者要注意是否存在肾乳头坏死;⑶感染是AKI最主要的诱因。英国一项52万余普通居民的流行病学调查结果显示，47%AKI患者合并脓毒血症[4];⑷药物性肾损害也是AKI的重要原因，中国一项10年内住院患者AKI调查结果显示，39.6%的AKI与药物应用有关，是住院患者AKI的第一位原因[5]。造影剂、抗生素、非甾体抗炎药以及顺铂、丝裂霉素C、博来霉素等抗肿瘤药物都可以引起AKI;而静脉注射甘露醇、右旋糖酐、淀粉代血浆以及丙种球蛋白等高渗液体也可引起AKI。近年来，随着介入医学的发展，造影剂肾病导致的AKI明显增多，特别是合并糖尿病的患者，应给予充分重视。许多抗生素、抗真菌药和抗病毒药均具有一定的肾毒性。因此，临床医生对于各种感染的患者，既要积极控制感染，又要兼顾药物毒性，不要顾此失彼。

2.3 保持有效肾脏灌注 这不仅是预防AKI的重要环节，也是促进损伤肾脏恢复的关键。因此，对于低血压的患者应尽可能快速纠正，在补充血容量的基础上推荐给予持续去甲肾上腺素静脉滴注。2012年KDIGO的AKI临床实践指南中不建议使用小剂量多巴胺、菲诺多巴及利钠肽预防或治疗 AKI[2]。

2.4 利尿药的使用 无尿是AKI的常见临床表现，并由此引起心功能不全、营养补充和静脉用药的困难，因此临床上AKI患者经常使用利尿药，但是使用利尿药不能增加尿毒症毒素的排除，并且临床研究发现，呋塞米对AKI不仅没有治疗益处，反而增加患者的病死率[6，7]。因此，对于 AKI患者应慎用利尿药。2012年KDIGO的AKI临床实践指南中不建议使用利尿剂预防或治疗AKI，也不建议使用利尿药促进肾脏功能恢复或缩短血液净化治疗疗程和减少治疗频率[2]。

2.5 营养治疗 营养不良是AKI患者病死率的独立危险因素，AKI患者营养治疗非常重要。推荐选择肠道营养，给予充足的热量[84～126 kJ/(kg·d)];不需要血液净化治疗、非高分解的患者蛋白质摄入量0.8～1.0 g/(kg·d)，进行血液净化治疗的患者蛋白质摄入量1.0～1.5 g/(kg·d)，需要进行持续性肾脏替代治疗(CRRT)或高分解的患者蛋白质摄入量＜1.7 g/(kg·d);脂肪摄入量0.8～1.0 g/(kg·d);葡萄糖摄入量 3～5 g/(kg·d)，对高血糖的患者建议应用胰岛素控制血糖在6.1～8.3 mmol/L[2]。CRRT 治 疗 每 日 将 丢 失 氨 基 酸10～15 g，应注意补充。推荐补充谷氨酰胺，促进正氮平衡，保护胃肠功能;长期禁食或使用广谱抗生素的患者应注意补充维生素K，预防凝血功能障碍。此外，血液净化治疗将导致氨基酸、支链脂肪酸及水溶性维生素的丢失，应给予适当的补充。

2.6 积极治疗原发疾病、防治并发症 明确AKI的原发疾病，并给予积极治疗是促进肾功能恢复和防治AKI转变为慢性肾衰竭的关键。在治疗AKI过程中，应积极防治严重水、电解质和酸碱平衡失调，有效控制感染，防治急性呼吸衰竭和急性心功能衰竭，这是有效降低AKI患者病死率的关键。

3 AKI的血液净化治疗

AKI血液净化治疗的目的是维护水、电解质和酸碱平衡及机体内环境稳定，提供重要脏器的功能和生命支持，促进肾功能恢复。

3.1 AKI血液净化治疗的时机 2012年KDIGO的AKI临床实践指南中明确指出:出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡的改变时，应紧急开始肾脏替代治疗;作出开始肾脏替代治疗决策时，应全面考虑临床情况，根据是否存在能被肾脏替代治疗纠正的临床表现和实验室检查结果，而不应仅依据血清肌酐和血清尿素氮的水平[2]。因此，AKI血液净化治疗的时机主要取决于进行血液净化治疗的目的和预期可能获得的疗效。对于老年、合并多脏器功能损伤或重症(高分解、循环状态不稳定)AKI患者，应尽早开始血液净化治疗。

3.2 AKI血液净化治疗模式和剂量的选择 对AKI患者进行血液净化治疗时，选择间断血液透析(IHD)还是CRRT的治疗模式一直是临床研究热点。相关研究显示，IHD较CRRT增加术后并发AKI患者的死亡风险[8];CRRT较 IHD更有利于ICU发生AKI患者的肾功能恢复[9];与IHD相比，CRRT治疗时患者的平均动脉压更高，需要升压药更少，更具备维持血流动力学稳定性的优势[10]。但近年来临床研究发现，CRRT和IHD治疗AKI疗效，无论是患者院内病死率、ICU中病死率，还是住院时间比较差异均无统计学意义[11]。一般而言，对于单纯AKI患者可选择IHD或腹膜透析;而对于重症AKI患者推荐选择CRRT。

持续缓慢低效透析(SLED)是近年来提出的一种综合了CRRT和IHD优点的杂合式血液净化模式。由于SLED低超滤率、低血流量和低透析液流量。因此，血流动力学稳定性接近CRRT;并具有溶质清除率高、医疗费用低、抗凝药用量小等优势。临床研究显示，SLED治疗ICU中AKI患者，血流动力学不稳定的发生率与CRRT比较，差异无统计学意义[12]。因此，SLED作为替代CRRT治疗AKI可能是今后的一个趋势。

2012年KDIGO的AKI临床实践指南对于AKI肾脏替代治疗剂量，强调了在每次肾脏替代治疗前确定治疗剂量，并推荐经常性评估实际的肾脏替代治疗剂量以便进行调整;推荐CRRT治疗剂量为20～25 mL/(kg·h)，并指出通常需要更高的治疗剂量[2]。关于 AKI的 CRRT治疗剂量，目前尚存争议。2000 年 Ronco[13]和2006年 Saudan[14]的研究提示，增加治疗剂量可以明显改善AKI患者生存率;但2008年美国退伍军人/国立卫生研究所(VA/NIH)[15]和2009年肾脏替代治疗研究组[16]报道的2项多中心、前瞻性、随机对照研究结果显示，强化治疗没有降低AKI患者的病死率。需要指出的是，目前CRRT适宜治疗剂量的循证医学证据存在缺欠[17]:⑴现有的CRRT治疗AKI适宜治疗剂量的研究均未考虑患者残存的肾功能，可能造成研究结果的偏差。患者临床上需求的肾功能应是患者残存肾功能与CRRT所能提供的肾功能之和。Ronco[13]和Saudan[14]研究中，患者治疗前的肾功能均较差，因此较大的治疗剂量显示出优势;而VA/NIH[15]和肾脏替代治疗研究组[16]的研究中多数患者治疗前残存一定的肾功能，因此，可能不需要较大的治疗剂量就能满足患者的治疗需求，导致高容量治疗没有显示出降低患者病死率的效果。⑵全部研究中均缺少反映不同CRRT治疗剂量可能带来治疗效果差别的指标，单纯以生存率或病死率作为疗效指标，掩盖了CRRT治疗剂量之间的疗效差别。⑶全部的研究中患者开始CRRT的治疗时机和治疗时间没有统一和标准化，必将影响CRRT治疗剂量差别的疗效判断。

临床上CRRT治疗剂量的设定应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、患者残存肾功能、心血管状态以及血管通路和血流量状况、有效治疗时间等综合考虑。一般而言，单纯AKI患者的CRRT治疗剂量20～35 mL/(kg·d)能够满足治疗需求;而对于合并炎症反应综合征的重症AKI患者，以清除炎症介质为治疗目的而实施CRRT，则应增加治疗剂量[＞35 mL/(kg·d)]，可能有助于改善危重患者的预后;而对于合并脓毒血症的患者推荐35～45 mL/(kg·d)的治疗剂量[18]。

3.3 AKI停止血液净化治疗的指证 2012年KDIGO的AKI临床实践指南中建议，当不再需要肾脏替代治疗时(肾脏功能恢复至能够满足患者的需求，或肾脏替代治疗不再符合治疗目标)，应当终止肾脏替代治疗[2]。因此，如果不应用利尿药，患者尿量恢复至1 500 mL/d以上，应终止血液净化治疗;但对于某些虽然尿量≥1 500 mL/d，但停止血液净化治疗后肾功能不恢复，则应进行维持性血液净化治疗。

4 结语

AKI的早期诊断和合理治疗是减少AKI患者病死亡的关键，但是我国目前临床上AKI漏诊率较高，治疗规范化也需要改进，加强临床医生诊治AKI的规范化十分必要。随着2012年KDIGO的AKI临床实践指南的公布，为AKI诊治提供了更加清楚的借鉴。但是，如何早期发现AKI，正确评估AKI的预后，如何提供更加合理的AKI血液净化治疗模式和剂量，都需要进一步的循证医学研究和临床实践。

[1]Susantitaphong P，Cruz D N，Cerda J，et al.World Incidence of AKI:A Meta-Analysis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2013，8(9):1482－93.

[2]Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)Acute Kidney Injury Work Group.KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury[J].Kidney inter，2012，2(Suppl):1 －138.

[3]孙雪峰.急性肾损伤的临床诊治思路[J].中国实用内科杂志，2007，27(14):1152 －1154.

[4]Ali T，Khan I，Simpson W，et al.Incidence and outcomes in acute kidney injury:a comprehensive population-based study[J].J Am Soc Nephrol，2007，18:1292 －1298.

[5]Wang Y，Cui Z，Fan M.Retrospective analysis on Chinese patients diagnosed with acute renal failure hospitalized during the last decade(1994-2003)[J].Am J Nephrol，2005，25:514－519.

[6]Uchino S，Doig GS，Bellomo R，et al.Diuretics and mortality in acute renal failure[J].Crit Care Med，2004，32:1669 1677.

[7]Bagshaw SM，Delaney A，Haase M，et al.Loop diuretics in the management of acute renal failure:A systematic review and metaanalysis[J].Crit Care Resusc，2007，9:60 － 68.

[8]Wu VC，Ko WJ，Chang HW，et al.Early renal replacement therapy in patients with postoperative acute liver failure associated with acute renal failure:effect on postoperative outcomes[J].J Am Coll Surg，2007，205(2):266 －276.

[9]Jacka MJ，Ivancinova X，Gibney RT.Continuous renal replacement therapy improves renal recovery from acute renal failure[J].Can J Anaesth，2005，52(3):327－332.

[10]Rabindranath K，Adams J，Macleod AM，et al.Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，(3):CD003773.

[11]De Smedt DM，Elseviers MM，Lins RL，et al.Economic evaluation of different treatment modalities in acute kidney injury[J].Nephrol Dial Transplant，2012，27(11):4095 －4101.

[12]Fieghen HE，Friedrich JO，Burns KE，et al.The hemodynamic tolerability and feasibility of sustained low efficiency dialysis in the management of critically ill patients with acute kidney injury[J].BMC Nephrol，2010，11:32.

[13]Ronco C，Bellomo R，Homel P，et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:a prospective randomised trial.Lancet[J]，2000，356(9223):26－30.

[14]Saudan P，Niederberger M，De Seigneux S，et al.Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure[J].Kidney Int，2006，70(7):1312－1317.

[15]Network VNaRFT，Palevsky PM，Zhang JH，et al.Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury[J].N Engl J Med，2008，359(1):7 －20.

[16]Investigators RRTS，Bellomo R，Cass A，et al.Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med，2009，361(17):1627 －1638.

[17]孙雪峰.重症急性肾损伤可能需要更大持续性肾脏替代治疗剂量[J].中国实用内科杂志，2010，30(6):572 －574.

[18]Honore PM，Joannes-Boyau O，Boer W，et al.High-volume hemofiltration in sepsis and SIRS:current concepts and future prospects[J].Blood Purif，2009，28(1):1 － 11.