硬膜外麻醉导管打结一例

范小华

（贵州省赤水人民医院麻醉科 贵州 遵义 564700）

硬膜外麻醉（epidural anaesthesia）是临床麻醉的主要方法之一，其适用范围相当广泛，理论上适用于除头部以外的所有手术，但是，从安全方面进行考虑，临床上该手术方式通常在腹部或者腹部以下的手术中应用。目前，硬膜外麻醉已经普遍应用于手术之中，特别是基层医院，应用比例相对较大。在手术结束后硬膜外导管拔出困难经常遇到，但是通过有效处理均能拔出，圈绕成死结却不多见，导管一旦圈绕成死结，通常拔出困难，甚至还需要进行手术拔出，给患者造成不必要的痛苦，从而严重影响患者的生命质量［1］。为减轻患者的痛苦，提高患者的生命质量，我科于2013年3月遇到1例持续硬膜外麻醉下行右侧疝修补术过程中硬膜外导管打结难以拔除患者，经认真分析研究处理，导管顺利拔除，现将拔除经验报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料：选择2013年在我科进行持续硬膜外麻醉下行右侧疝修补术过程中硬膜外导管打结难以拔除患者1例，男，49岁，因右侧腹股沟区包块时隐时现4年，站立或负重时出现，平卧休息或用手推送，肿块可回纳腹腔，患者入院后行腹部平片 腹部MRI与 腹部CT 检查，确诊为右侧腹股沟斜疝。

1．2 方法：在持续硬膜外麻醉下行右侧疝修补术，于L1－2间隙正入法硬膜外穿刺，间歇较窄，穿刺成功后，置入硬膜外导管，置管时稍有阻力，置入导管6cm 后拔针。平卧，注入盐酸罗哌卡因（7．5mg／ml）5ml。平面出现后，再推注8ml，术中阻滞效果满意，手术顺利。术后出现拔管困难，注射生理盐水阻力明显增大，采取变换体位，牵拉脊柱等方法均未能成功。留置并固定好导管回病房。于次日23小时后，患者侧卧，于穿刺导管旁逐层注射利多卡因局麻药，从不同的角度持续轻拉导管，适当用力而拔出导管。经检查，未发现折管、断管，于导管前端约3cm 处见一死结。

1．3 处理措施

1．3．1 置管过深，导管在硬膜外间隙过长而易于盘曲、打结、预防措施是插管长度以3cm 为准，可避免圈结。此病例插管超过5cm，是造成圈绕成结、拔管困难的主要原因。

1．3．2 如遇拔管困难，应缓慢轻拉，切忌用力过大而拉断导管。

1．3．3 留置导管待周围软组织反应形成管道后，而易于拔管［2］。

1．3．4 局部注射麻醉药物使导管周围软组织松弛、变换体位牵拉脊柱等均有助于拔管。

1．3．5 利用中心静脉穿刺针的扩张器：将中心静脉穿刺针的扩张器套在硬膜外导管外，在顺着原穿刺路径进入，如果导管有松动，可连同扩张器一并拔出［3］。

1．3．6 利用硬膜外导管穿刺针＋硬膜外导管的管芯，将硬膜外导管的管心插入到导管内，再将内膜外穿刺针套在导管外，顺着原穿刺路径缓慢进入，将三者一起拔出，本方法一定注意勿进针过深，不要将硬膜外导管切断［4］。

2 讨论

2．1 临床上硬膜外导管拔出困难偶有发生，发生率很低，约0．012%（2／1624）～1．8%（15／8560）不等。其原因主要有：穿刺时进针位置不当，致使导管卡入椎问关节或骨缝，肌肉、韧带强直痉挛，导管缠绕神经根；导管植入过深，超过5cm，遇到阻力，导管前部容易发生方向的改变并发生盘旋、扭折或者形成圈套；硬膜外间隙发生病理性改变，例如椎管狭窄、骨质增生、妊娠；导管质地柔软，置入时遇到阻力，导管前部容易发生方向的改变并发生盘旋、扭折或者形成圈套；此外，导管拔出困难还与硬膜外腔内血管、神经等结缔组织增生、体位改变等多种因素有着一定的关系。在导管打折后，常常因为不会对药物注射造成较大的影响而被忽视，如果早期不能发现问题，导管打结现象就会逐渐演变，并最终导致拔管困难，硬膜外导管一旦发生难以拔出的现象，常常给患者带来不必要的痛苦，如果拔出不当，甚至会导致导管折断，手术取管事件的发生［5］。

2．2 在临床处理困难拔管时，通常可以采取多种方法，例如改变体位、注射局部麻醉药、局部按摩、注射肌肉松弛药、骨盆牵引、用平头针顺原穿刺路径导人，甚至切开取出。有学者建议留导管3d，以便导管周围形成管道，管道形成有利于拔出导管。

2．3 老年人因韧带钙化、骨质硬化、棘突间隙变狭以及骨性或类风湿性关节炎等改变可使硬膜外或腰穿有时发生困难，遇此情况以采用侧入进路易于进入，以避免棘突的阻挡。拔管发生困难时，切忌用力外拉，否则可致导管断裂遗留体内，应将患者按原先穿刺体位侧卧，使脊柱极度屈曲，增大间隙，然后试拔，试拔不成可多方调整体位。一般多因上下椎板或棘突卡住导管，在适当的体位下椎体间隙分大后均能拔出。极少数病例系因肌肉强烈痉挛所致，遇此情况有人建议于控制呼吸下使用司可林使肌肉松弛后再拔管，但在老年病人中，肌肉多不强壮，此种情况罕见［6］。

2．4 另外，骨盆牵引时牵引力较大，腰部肌肉拉紧，在未用钢丝时肌肉夹紧导管，使导管拉长不能拔出。手术切开取出导管，创伤大并发症多，对病人健康恢复不利，有可能产生医疗纠纷，故一般不采用。

3 小结

总之，正是因为导致硬膜外麻醉导管打结的原因多种多样，因此在临床处理的过程中，必须认真分析导致导管打结额的原因，然后在认真检查分析的基础上选择适当的方法进行拔管。但是，不管临床上采用何种拔管方法，在遇到拔管困难时，要因人而异，仔细斟酌，选择一种适合当时病人状况的，并且是安全可靠的好方法。

［1］ 胡国昌，王多友．麻醉意外急救手册［M］．上海：上海医科大学出版社，1998：93－99

［2］ 李家祥．硬膜外麻醉导管拔除困难的临床处理体会［J］．临床麻醉学杂志，2009，25（12）：1088－1088

［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学（3版）［M］．北京：人民卫生出版社，2007：1100－1103

［4］ 杨春艳，曹定睿，韩冲芳，等．硬膜外导管拔管困难分析［J］．临床麻醉学杂志、2004．09（20），09：568－568

［5］郑红，张庆，李文硕．硬膜外导管嵌入椎间关节突致拔管困难一例［J］．临床麻醉学杂志，2001，17：700－700

［6］ 张金山．硬膜外间隙导管折断打结手术取出1 例［J］．福建医药杂志，2008，06（30）：172－173