评估控制癌症疼痛的影响因素及护理对策

齐传荣 常永芝

（安徽省六安市寿县县医院普外科 安徽 六安 232200）

癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛多为慢性疼痛，以晚期癌症患者多见。据世界卫生组织统计，在其确诊时30%～50%的病人出现中、重度疼痛，接受抗癌治疗的成人中50%存在不同程度的疼痛，晚期肿瘤患者癌痛率为70%［1］，现今的肿瘤治疗不仅旨在提高患者的生存率，而且把提高患者的生活质量作为临床治疗效果的评价指标。可是癌痛是长期困扰肿瘤患者和医务人员的一个重要问题，据WHO的统计，每年有250万患者因疼痛得不到及时治疗而死亡［2］，因此，对癌症疼痛的评估和护理显得非常重要。下面对癌痛的各种影响因素、评估控制及护理对策进行综述。

1 癌性疼痛的影响因素

1.1 与医护人员有关的影响因素

1.1.1 缺乏癌痛治疗方面的知识：医护人员对癌性疼痛的重视程度及疼痛知识掌握程度直接影响对癌痛护理措施的实施，部分医护人员对治疗疼痛的观念未提高，对三阶梯给药的原理和原则没能真正理解，仍停留在以往的老观念，当病人表现疼痛时才给于治疗，没有做到按时、按需、足量和个体化给药。丁玥等［3］研究显示，，医护人员曾明确告知“感到疼痛时及时报告”的占76.23%，而医护人员曾明确告知过“疼痛治疗非常重要”的占64.17%，其中医生告之的占25.64%，护士告之的占8.49%。

1.1.2 对疼痛评估不足：痛觉是感觉神经系统的功能，是机体自我保护的一种反射机制。临床医护人员往往忽视了病人的感觉，而是依靠自己的主观判断力或靠病人的生理指证和动作行为做为评估标准，常常低估患者的疼痛，循证护理理念对疼痛评估时做到了综合性评估，当评估与患者自评不同时应以患者的自评为主。

1.1.3 院外延续管理体系不完善：目前很多癌症患者实行家庭病房在家里做治疗和护理。可是很大部分患者没有系统的了解和掌握癌痛镇痛治疗的相关健康知识，不了解在疼痛治疗初见成效阶段尤其对疼痛控制非常满意时继续维持治疗的重要性和必要性，应避免盲目减量或自行停药。这时院外延续管理体系就显得非常重要了，医护人员应为院外癌痛患者建立疼痛随访档案，通过电话随访、组织疼痛知识讲座、疼痛咨询热线、经验交流等形式普及癌痛镇痛治疗相关健康知识，解答癌痛患者在治疗过程中存在的误区［4］。

1.1.4 某些治疗和操作带来的疼痛：由于护士操作技术不熟练或不规范，如在同一部位反复穿刺，化疗药物外渗引起的周围组织损伤、水肿等给患者带来的痛苦。

1.2 与病人有关的影响因素

1.2.1 患者对疼痛治疗的了解和态度：丁玥等［3］对“住院癌痛患者知识了解调查”显示，患者对癌痛相关知识了解的占12.23%，部分了解占60.10%，不了解占27.67%。李丹等［5］对“肿瘤患者疼痛控制不佳原因的调查”显示，患者知道自己所用止痛药药名者占21.77%，运用一种或几种非药物治疗措施减轻疼痛的占24.49%。而且患者对治疗癌痛医嘱依从性也不完全，何虹等［6］对“癌症疼痛患者医嘱依从性调查”显示，在对癌痛患者实施治疗、护理后8周，癌痛患者医嘱依从性仅为41%。

1.2.2 患者自身因素：患者的年龄、性格、受教育程度、经济水平、心理反应等都是癌痛控制障碍水平的影响因素。一般来说，高龄患者、经济水平低和受教育程度低者顾虑高；性格外向者较性格内向者对疼痛反应更强烈；优美的环境或有兴趣的活动可提高痛阈；疲倦、紧张、焦虑和恐惧则能降低痛阈，增加疼痛的感觉；个人经历、宗教信仰、家庭等均会对疼痛的治疗产生影响。

1.2.3 对疼痛治疗的认识不足和表述不充分：许多病人认为癌症疼痛是癌症不可避免出现的症状，把癌痛简单地归结为病情恶化的症状，在疼痛时能忍就忍，直到剧烈疼痛忍不住时才告诉医护人员。有研究表明［5］，患者尽量忍住，不让医护人员知道占22.94%，主动向医护人员诉说占12.65%，希望医护人员时时问我的疼痛情况占11.94%。

1.2.4 过分担心成瘾性：目前仍有大部分患者对麻醉药品的成瘾性、耐药性和耐受性不了解，过分担心镇痛药物的成瘾性而拒绝服药，这是控制癌症疼痛的重要影响因素之一。其实，阿片类药物成瘾性的发生率与药物的剂量、给药的途径、给药方式和适应症有关。大量文献［7］表明，阿片类药物在规范使用的情况下，癌痛患者出现成瘾的现象极为罕见，发生率小于1%。

2 癌性疼痛的控制

2.1 药物治疗：何晓华等调查研究显示，目前国内护士对癌痛知识掌握情况与WHO及我国卫生部的要求还有一定差距，为了提高肿瘤患者的生活质量，搭建癌痛管理的规范平台，2010年由国家卫生部医政司发起，预备在全国范围内建立20个“疼痛规范治疗示范病房”。按照WHO推荐的癌痛三阶梯止痛治疗原则，一级止痛：轻度疼痛，使用非阿片类药物镇痛，如阿司匹林、布洛芬等；二级止痛：中度持续性疼痛或加重，使用弱阿片类镇痛药物，如可待因、美施康定等；三级止痛：强烈持续性疼痛，使用强阿片类镇痛药物，如吗啡、奥施康定等，直到疼痛消失。现有临床实践证明，应用现有药物，遵循三阶梯治疗止痛可缓解＞90%患者的疼痛。

2.2 非药物治疗：处于进展期癌症疼痛患者，由于肿瘤组织对身体结构的破坏和神经损伤，口服药效果不是很理想，疼痛剧烈而治疗困难，还有一些患者服药后会产生一些消化、呼吸、神经等系统的毒副作用，难以坚持使用镇痛药物。对于此类患者，我们就要采用非药物治疗，包括各种影像引导下的介入神经毁损疗法；物理治疗，如放射治疗、射频热疗、针灸等；认知模式治疗，如注意力分散法、放松疗法、健康教育等；免疫治疗；基因治疗。

3 癌性疼痛的护理

3.1 加强癌痛护理知识教育：疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征，减轻疼痛是患者基本的权利，患者应主动向医务人员反映疼痛，护士也有责任帮助患者，使其不再受疼痛的折磨。国家建立肿瘤专科护士培训机构，培养了大批肿瘤放疗、肿瘤外科、肿瘤化疗（专攻PICC）专科护士，保证了专科护理质量，提高患者的满意度。

3.2 正确评估癌症疼痛：及时准确的疼痛评估是有效控制癌痛的首要措施。（1）认真倾听患者的主诉，主诉是判断疼痛最重要的资料，疼痛评分量表应该由患者完成，医务人员应及时询问患者的疼痛情况（包括电话随访）并详细记录。（2）评估疼痛应全面收集患者信息，因为癌症患者受疾病及其治疗影响常常存在多种症状，即为“症状群”（症状群是指同时存在、彼此关联的3个及以上症状，且群内症状不需拥有相同的病原学机制，如疼痛由疾病本身引起，疲乏由疾病与治疗引起，睡眠不安由化疗或焦虑引起，与单独症状相比，症状群存在协同作用，将加重癌症患者的症状负担）。因此，要全面的、动态的、运用综合的方法来评估患者的疼痛。

3.3 麻醉药品的不良反应及护理：（1）成瘾性是造成患者不愿使用阿片类药物，导致止痛效果不佳的主要不良反应之一，医护人员应学会区分麻醉药品的成瘾性、耐受性和耐药性的区别，并通过宣教、讲座或宣传册的形式告知患者，使癌痛患者及其家属能够主动接受治疗。（2）便秘是使用阿片类药物最常见且伴行整个用药过程的不良反应，其发生率近100%，临床上将此型便秘称为阿片类药物引起的肠道功能障碍（OBD），又称药源性便秘。陈玉梅等研究表明，通过对服用阿片类药物后出现便秘的患者实施心理行为干预、药物干预、饮食干预及联合运动按摩干预后，改善药物性便秘总有效率达83.6%。（3）其他不良反应主要有恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留及皮肤瘙痒等，通过减少阿片类药物的剂量、增加拮抗剂及保护剂的使用，此类不良反应均有不同程度的改善或消除。

4 癌性疼痛的护理展望

当前，护士在癌性疼痛的管理中已逐步从单纯的执行医嘱变为疼痛主要评估者、大部分镇痛药物的执行者、 癌性疼痛患者及其家属的教育者及疗效与不良反应的第一观察者。杨健等对“国内外疼痛专科护士培训状况的研究进展”中建议，将疼痛管理纳入护理教育，以落实疼痛作为第5大生命体征的常规性、连续性的评估与记录，做好疼痛患者教育管理，真正做到“免除疼痛是患者的基本权利”。希望建立更多“疼痛专科护士”培训机构，培养大量的疼痛专科护士，让疼痛护理更专业化、科学化，使我们护理行业更加独立、先进。

［1］ 贺婷，张美芬.癌症病人的疼痛程度与疼痛应对方式的相关性研究［J］.护理研究，2011，25（11）：3025－3027

［2］ 翟春香.疼痛的护理进展［J］.中国误诊学杂志，2010，10（5）：1024－1025

［3］ 丁玥，杨萍，孙丽秋.北京市30家医院住院癌症患者疼痛及控制状况的调查（J）.中华护理杂志，2011，46（3）：282－285

［4］ 丁从兰，张蓉.院外延续管理对癌症患者镇痛治疗的作用［J］.中华护理杂志，2011，469（5）：466－468

［5］ 李丹，刘堃.肿瘤患者疼痛控制不佳的原因及护理对策［J］.中国医学工程，2011，19（6）：157－158

［6］ 何虹，胡晓营，熊建球.护理干预在癌症疼痛患者医嘱依从性中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（25）：20－21

［7］ 朱丽霞，高凤莉.疼痛控制的状况及分析［J］.中华护理杂志，2005，40（3）：226－228