C型植骨融合治疗腰椎间盘突出合并腰椎失稳疗效观察

尚荣安 刘东钱 晁建虎

腰椎间盘突出症是临床最常见的腰腿疼痛原因，如果忽视合并下腰椎不稳的存在，手术后远期疗效常不理想［1］。2009年7月-2011年6月，骨科采用后路开窗减压、椎间盘摘除、C型植骨（椎间隙、椎板、横突间及关节突关节植骨）融合、椎弓根螺钉系统内固定手术治疗腰椎间盘突出症合并腰椎失稳患者43例，临床疗效满意，为总结经验，现作回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年7月-2011年6月手术治疗腰椎间盘突出症合并下腰椎失稳患者43例，男23例，女20例。年龄 38～69（45.6±3.8）岁，病程 8～96（35.8±23.1）个月，临床表现均有持续明显的下腰痛，其中呈间歇性跛行者10例，双侧或单侧下肢疼痛，肢体乏力，有不同程度的小腿及足背皮肤感觉异常者38例，膝腱反射或跟腱反射减弱6例。所有患者均常规拍摄腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位X线片，并行CT、MRI检查证实为腰椎间盘突出症合并腰椎失稳。其中L3～4节段突出2例，L4～5节段突出17例，L5～S1节段突出24例。L3椎体不稳1例，L4不稳15例，L5不稳27例。合并腰椎峡部裂14例，其中L4者5例，L5者9例。全部患者均经过系统非手术治疗3～6个月症状无明显改善。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，患者俯卧于手术床上，取后正中切口。以融合间隙为中心，剥离椎旁肌显露双侧椎板，在C形臂X线定位监测下，先在需要进行腰椎融合的节段置入椎弓根螺钉，选择有神经根刺激症状一侧（如双侧均有神经根刺激症状者行双侧开窗减压）行椎板间隙扩大开窗15 mm×10 mm，切除黄韧带，松解神经根，切除突出的椎间盘。连接好钉棒内固定系统，首先将椎间隙撑开，刮除髓核及终板的软骨板，直至见点状渗血的骨性终板。用骨刀在髂后上嵴取带三面皮质骨的圆柱状髂骨，然后将部分髂骨及减压所得椎板修剪成绿豆大小的骨粒，打压植入椎间隙，最后将大块圆柱状髂骨植入低于纤维环约3 mm，调整椎弓根固定系统适当加压使植骨块被压实。然后清除对侧的椎板、小关节突和部分横突的残留软组织，用骨刀凿除小关节的大部分关节面，并使椎板、横突外层皮质骨毛糙渗血，将剩余骨粒植入，与椎间植骨联合形成C型植骨。

1.3 术后处理 术后切口常规放置引流管，48 h后拔除。术前30 min及术后3～5 d预防性应用抗生素，术后应用地塞米松及甘露醇3 d。术后第1天嘱患者行双下肢直腿抬高训练，术后3周胸腰支具保护下地行走。术后7 d、3个月、1年复查腰椎正侧位X线片，术后1年行螺旋CT三维重建检查。

1.4 疗效评价标准 根据改良Macnab疗效评定标准［2］。优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复工作及活动。良：偶有疼痛，主要症状消失，肌力正常，直腿抬高试验阴性，可恢复轻工作。可：症状有改善，但仍有疼痛，不能正常工作。差：有神经受压表现，仍需进一步手术治疗。

2 结果

所有患者手术后近期获得满意疗效，临床症状明显缓解。本组患者根据疗效评价标准评定：优33例，良6例，可3例，差1例，优良率为90.7%。无继发椎体滑脱出现，无感染，排异等不良反应发生。其中1例术中出现脑脊液漏，行人工硬脊膜修复。1例椎弓根钉松动，腰部疼痛，行二次手术治疗，其他患者全部植骨融合。

3 讨论

腰椎间盘突出症是一种退行性疾病，椎间盘退变脱水，失去正常水压的弹性，从而使脊柱屈伸、侧屈及旋转范围增大，脊柱的稳定性减弱，进一步加重了退变，致腰椎失稳。腰椎间盘变性突出会导致腰椎退变不稳，随着病程延长，参与维持腰椎稳定的椎间关节、椎间盘、小关节及韧带进一步损伤，关节突关节增生内聚、半脱位、韧带增生肥厚、椎管和神经根管狭窄、腰椎出现异常活动，进而发生腰椎不稳［3］。有研究发现［4］：腰椎间盘退变程度越重，腰椎不稳的发生率越高。目前，椎弓根钉棒系统内固定结合Cage植骨融合已成为治疗腰椎间盘突出症伴腰椎失稳的主要手段之一［5］。腰椎间盘突出症合并腰椎失稳行后路椎板切除髓核摘除减压椎间融合术（PLIF）治疗是目前常用的手术方式，PLIF术式通常行全椎板切除，椎间融合器植骨融合，其缺点为［6］对脊柱后柱破坏较大；椎间融合器植骨量较少，产生应力遮挡，降低了骨性融合率；材料费较昂贵，不易在基层医院普及。我们在临床工作中认真总结了其优缺点，采用腰椎后路开窗减压髓核摘除C型植骨融合椎弓根钉系统加压内固定术治疗腰椎间盘突出症合并腰椎失稳，取得较好疗效，总有效率达90.7%。该手术方式的操作技巧在于：（1）椎板开窗约15 mm×10 mm大小，咬骨钳咬除下关节突下半部及上关节突内侧部分，切除黄韧带，潜行扩大神经根管，切除突出的椎间盘，重点在于彻底松解神经根，保证神经根管无狭窄，神经根无压迫。尽可能少的破坏骨性组织，避免医源性腰椎失稳的发生。（2）植骨床的处理至关重要，用适当型号绞刀及刮勺由浅入深刮除髓核及终板的软骨板，直至见点状渗血的骨性终板，深度到达椎体前中1/3，尽可能扩大范围，增大植骨面积。注意勿过深，伤及椎体前方血管，引起大出血，危及生命。用骨刀凿除小关节的大部分关节面及椎板、横突外层皮质骨，使其毛糙渗血，增加植骨融合率。（3）用骨刀凿取带三面皮质骨的圆柱状髂骨，并取出适量的松质骨，然后将部分髂骨及减压所得椎板修剪成绿豆大小的骨粒，使用漏斗及平头打压植骨器将骨粒向各方向打压紧固，使植入骨粒与植骨床之间形成最大面积的紧密接触，最后将大块圆柱状髂骨植入低于纤维环约3 mm，防止压迫硬膜及神经根，引起相应症状。（4）椎间植入含皮质骨的骨块能支撑和稳定前柱、撑开椎间隙、恢复椎间隙的高度和腰椎生理曲度，提供即刻与远期的稳定性，达到真正意义上的脊柱三柱固定［7］。（5）调整椎弓根内固定系统，适当加压使椎间植骨块被压实，防止植骨块脱出椎管，并保证了植入骨与椎体间的相对的接触程度，从而达到更佳的融合效果。

我们采用后路开窗减压加C型植骨融合内固定来治疗腰椎间盘突出症合并腰椎失稳病人，椎板开窗潜行扩大减压，扩大了椎管并使神经根彻底松解，达到充分减压的目的，还可以尽量多的保留脊柱后柱的结构，避免切除棘上、棘间韧带和棘突等结构，尽可能的保留关节突的完整性。C型植骨既增加了植骨量，又扩大了植骨面积，同时行椎弓根钉系统加压固定，使脊柱的前中后柱均得以稳定，保证了脊柱融合，取得了良好的临床疗效，并大大降低了患者的经济负担，值得推广应用。但该术式对术者技术要求较高，注意保护硬膜及神经根，防止损伤，引起相应症状。

［1］ 朱建非,张穹,丁杰,等.椎体间植骨融合治疗腰椎间盘突出症合并腰椎失稳疗效观察［J］.东南国防医药,2008,10(6):431.

［2］ 祝海炳,龙亨国,朱海波,等.腰椎间盘突出症合并下腰椎失稳的手术治疗［J］.中医正骨,2007,19(3):33.

［3］ 杜怡斌,裴少保,刘艺明,等.手术治疗腰椎间盘突出伴腰椎失稳症疗效分析［J］.临床骨科杂志,2012,15(4):374.

［4］方国华,曾青东,骆剑敏.腰椎不稳与腰椎间盘退变程度的相关分析［J］.中国脊柱脊髓杂志,2001,11(2):82-84.

［5］刘立华,邓斌.单侧椎弓根螺钉内固定结合cage植骨融合治疗腰椎间盘突出症合并腰椎失稳的应用［J］.当代医学,2013,19(17):78.

［6］曹正霖,陈逊文,吴增辉.前路经椎间孔入路腰椎椎体问融合术治疗腰椎术后综合征的比较［J］.中国脊柱脊髓杂志,2008,18(11):832-837.

［7］ 尚荣安,晁建虎,刘东钱,等.后路360°植骨融合内固定治疗复发性腰椎间盘突出症［J］.当代医学,2012,18(31):84-85.