右股骨远端破骨细胞骨肉瘤保肢手术成功1例报道

段超 陶纯全 吴俊林 蔡波涛 刘长江 赵瑞洪 曹俊杰

四川省成都市金堂县第二人民医院 610404

破骨细胞骨肉瘤属骨肉瘤中一类亚型，因其发病率较低，临床上少见，X线及组织学上与动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤不易区别，确诊有赖于病理检查和病灶骨免疫组化检查。2012年1月我科收治1例门诊拟诊为“右股骨远端骨巨细胞瘤”的患者，完善术前检查后择期行右股骨远端病灶刮除、灭活、同种异体骨与自体髂骨混合植骨、锁定钢板螺钉内固定术，术后辅以阿霉素+顺铂每4周化疗1次，共计4个疗程，随访1年，局部无复发，无他处转移，恢复行走功能及部分劳动力。

资料与方法

一般资料:患者，男性，36岁，因“右膝关节反复疼痛2个月”入院。入院查体:全身浅表淋巴结无肿大，右膝关节无明显肿胀，膝关节处皮温不高，无浅表静脉怒张，右股骨外侧髁处压痛明显，可扪及结节样骨性突起，膝关节屈伸活动受限。辅助检查X片:右侧股骨远端囊性占位病灶，骨巨细胞瘤?胸部X片、腹部彩超无异常发现，血液肿瘤标志物检查无明显异常。初步诊断:右股骨远端肿物待查:①骨巨细胞瘤;②骨肉瘤。

手术方法:麻醉成功后，取平卧位，右下肢垫高，骨科常规消毒，铺巾。于右髂嵴前份处作一长约5cm的斜切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，仔细止血，切开骨膜，暴露髂骨内板，用骨刀骨锤取出足量髂骨，剪碎备用。于右股骨下段外侧作一长约13cm的纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切开股外侧肌，暴露股骨下段和外侧髁，于外侧髁骨面用骨刀凿开一2cm×3cm的骨窗，用刮匙刮除病灶骨，送病理检查。骨腔依次用大量生理盐水冲洗、无水酒精浸泡灭活30分钟，再用生理盐水冲洗。将取得的自体骨和同种异体骨混合后植入骨腔，紧密植骨，皮质骨板加盖。将股骨远端外侧锁定接骨板(7孔)用克氏针临时固定在股骨远端外侧，C形臂透视位置满意后，钻孔、测深、拧入8枚锁定螺钉，C形臂透视内固定满意，活动膝关节无受限。生理盐水冲洗切口，安放引流管1根，清点纱布和器械无误后逐层关闭切口。

术后处理:术后予以防感染、消肿止痛、促进骨折愈合等治疗，术后病理检查和病灶骨免疫组化证实为:右股骨远端破骨细胞骨肉瘤(恶性)，术后第2周开始，每间隔4周连续行4次阿霉素+顺铂化疗。

结 果

门诊随访12个月，X片提示植骨区模糊，周围未见骨质破坏，股骨髁关节面无塌陷。胸部X片、彩超等提示全身重要脏器无转移病灶，患者一般情况良好，膝关节屈伸活动基本正常，恢复行走功能。

讨 论

破骨细胞骨肉瘤是含有丰富的破骨细胞，似“恶性”骨巨细胞瘤。发病率为骨肉瘤的3%，预后较传统骨肉瘤好。好发于幼年和青少年，2岁以下多见，平均发病年龄为16.5岁(6－41龄)常见发病部位为长管的干骺端和骨干，以股骨下段和胫骨上段为主。临床症状主要为肿块和疼痛。X线表现多为纯溶骨性破坏，病灶边缘模糊，常有较宽的过渡带。可有骨皮质膨胀，但无或有轻微的骨膜改变。少数表现为部分病灶呈传统骨肉瘤表现，即成骨和溶骨的混合病变，部分为纯溶骨病变。穿破骨皮质时可形成软组织肿块［1］。

骨肉瘤过去的治疗原则是对有条件手术切除的病例，应尽早做根治性手术，但近年来骨肉瘤的治疗主要有两方面的进展:首先，大剂量化疗为主的综合治疗的应用;其次，保肢手术的开展使截肢率明显降低［2］。实践证明恶性骨肿瘤保肢治疗与截肢治疗的生存率和复发率相同，局部复发率为5% －10%［3］。手术是清除原发病灶，化疗的目的是治疗已有但没检测到的微小转移灶，因为就诊时80%表面上病变局限的骨肉瘤患者，实际上有未被检测到的转移或微小病灶［4］。有学者提出，以骨肉瘤为代表的高度恶性骨肿瘤，选择可靠的方法简化局部治疗，而集中精力强化全身治疗，可能对患者更为有利［5］。该患者为中年男性，身体状况良好，症状以疼痛为主，患者要求保肢，希望日后从事一定的体力劳动，从X片，CT上反应并无明显骨膜反应，术前重要脏器无转移病灶，结合肿瘤治疗理论和病人实际，故选择保肢手术。该治疗方式的难点在于:术前需充分评估病灶范围，大致评估是否能保肢;术中病灶需尽量完全地清除、灭活，生理盐水反复冲洗;术中需充分紧密植骨，防止术后关节面塌陷及发生病理性骨折;同种异体骨植骨后可能存在排异反应影响手术效果以及发生排异反应。内固定须起到合理有效的支撑，让患者术后尽早进行膝关节功能锻炼等。有文章提到肿瘤骨段灭活大致分为两种:体外灭活再植和体内原位灭活［6］。在不离体酒精浸泡灭活的情况下，有人提出“三防”:①防肿瘤转移，应在止血带下解剖并孤立出含瘤骨段，清除瘤灶前要封闭髓腔;②防污染，因为瘤灶要在创区上清理，故应妥善保护，切勿种植和污染创区;③防泄漏，95%酒精对组织的杀伤性很强，一旦泄漏后果严重。灭活后，生理盐水反复冲洗，尽量不再搔刮瘤区，以免破坏封闭层。一旦泄漏，要迅速吸净酒精，用大量生理盐水反复冲洗稀释，必要时切除被腐蚀的表层组织。

总之，恶性骨肿瘤的治疗难度大，容易复发，预后差，一些不常见又不典型的恶性骨肿瘤尚没有统一的可靠治疗方法。笔者认为对于没有确切他处转移、局部无明显骨膜反应、患者强烈要求保肢的破骨细胞骨肉瘤行病灶清除、体内原位无水酒精灭活瘤骨、植骨内固定+化疗的治疗方式可能是一种有效的治疗方法。

1 柳祥庭.骨肉瘤的X片表现及临床意义［J］.滨州医学院学报，1989，12(1):64.

2 胥少汀，葛宝峰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，2008:1428－1442.

3 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:933－945.

4 韩纲，译.坎贝尔骨科手术学［M］.北京:人民军医出版社，2011:624－688.

5 张如明，刑汝维，马育林，等.不离体酒精灭活法治疗原发性恶性骨肿瘤［J］.中国肿瘤临床，1999，26(9):655 －656.

6 钱保生.酒精骨灭活再植在骨肿瘤保肢治疗中的应用［J］.云南医药，2001，22(4):291.