异位妊娠保守治疗43例临床探讨

李宏金

广西钦州市钦北区人民医院妇产科 535000

异位妊娠是一种常见的妇科疾病，是指受受精卵着床在子宫腔体以外，发病率为1%，并呈逐年上升趋势，是孕产妇死亡影响因素之一［1］，治疗有手术治疗和保守治疗两种。其中输卵管发生病变是造成异位妊娠的最主要因素，生殖道感染和人工流产均会对输卵管造成影响。随着医疗技术的不断发展，以及医护人员对异位妊娠认识的不断加深，使得近79%的异位妊娠者在没有出现破裂前得到诊断，而通过保留输卵管正常功能的异位妊娠者也在不断增多，因此保留正常生育功能的治疗手段显得非常重要。我院采用MTX和RU486联合用药+大黄、芒硝、食醋外敷治疗异位妊娠43例，取得较满意疗效，现作报告如下。

资料与方法

一般资料:2009年1月－2012年12月收治异位妊娠患者106例，其中保守治疗43例，占40.57%。保守治疗患者年龄18－41岁，平均29.0±3.4岁。其中有明确停经使者87例，有腹痛者90例，阴道流血者89例，尿HCG检查阳性者98例，血HCG检查阳性者102例，盆腔触及包块者71例，超声检查阳性者103例。均一般情况良好，生命体征稳定，无明显腹腔内出血，输卵管包块未破裂≤4cm，超声未见胚胎原始心管搏动，肝肾功能正常，血β－HCG＜1500U/L，患者要求保守治疗。

临床表现:43例患者中有3例为持续性异位妊娠，3例为陈旧性异位妊娠，其余的均为早期异位妊娠。均有停经史，停经时间为35－60天，35例有不规则的少量阴道流血史、持续时间为2－14天，33例伴下腹酸胀感，5例无腹痛史，妇科检查:阴道内见少许暗红色血性分泌物，宫颈轻微的举痛及摆痛，后穹隆无饱满感，子宫软、偏大，患侧附件区增厚、未扪及明显包块、有压痛、无反跳痛及肌紧张。

辅助检查:43例血β－HCG均阳性(值为200－1500U/L)，B超检查均示宫腔内无孕囊、附件区有包块、无或有盆腔少量积液。

保守治疗条件:①无药物治疗的禁忌证;②输卵管妊娠未发生破裂或流产;③输卵管妊娠包块直径≤4cm，超声未见胚胎原始心管搏动;④血β－HCG＜1500U/L;⑤无明显的内出血;⑥无急慢性器质性疾病，肝肾功能正常，自愿要求药物保守治疗者。

治疗方法:①给予MTX0.4mg/kg肌肉注射，每天1次，共5次，同时口服RU486 150mg，每天1次，连续2d，服药前后2h空腹，冷开水送服。同时予大黄30g，芒硝90g，食醋适量(湿润即可)制成布袋外敷患侧腹部14天为1疗程。②同时予广谱抗生素治疗，7天为1疗程。③治疗期间绝对卧床休息，进清淡易消化食物，避免因腹压增加导致异位妊娠流产或破裂使保守治疗失败。在治疗第4天和第7天测血清β－HCG，若治疗后4－7天β－HCG下降50%以上可出院，只需继续予大黄30g，芒硝90g，食醋适量(湿润即可)制成布袋外敷患侧腹部。

监测指标:治疗期间，密切观察生命体征、腹痛、阴道流血及有无腹腔内出血的情况，在治疗的第4、7天分别抽血查血β－HCG、肝肾功能、血常规+凝血四项，以观察杀胚情况及药物毒副反应，每周行B超检查了解盆腔包块、妊娠囊及子宫直肠陷凹积液情况，如出现腹痛突然加剧或有撕裂样疼痛伴肛门坠胀，立即B超示检查，如子宫直肠陷凹积液，行后穹窿穿刺术抽见不凝血液，随时转手术治疗。

结 果

效果评定标准:①血β－HCG下降至正常并连续3次阴性;②腹痛缓解或消失、阴道流血减少或停止;③生命征正常;④B超检查盆腔包块缩小或未增大或变瘪塌陷;⑤月经情况恢复正常。符合上述5项标准为输卵管妊娠保守治疗成功，达不到上述标准者为失败。

疗效分析:43例住院患者41例保守治疗成功，治疗后随诊血β－HCG为7－22天恢复正常、多数为14天左右，盆腔包块7－60天消失、多数为21－28天左右，月经1－2个月恢复正常。1例患者治疗过程中未遵医嘱，未严格卧床休息，于治疗第3天上厕所下蹲时突然出现左下腹疼痛加剧伴肛门坠胀感，B超示:盆腔积液，立即行后穹窿穿刺术，抽见不凝血4ml，改为手术治疗，术中见腹腔内积血约400ml，输卵管上未见有破裂口，伞端有活动性出血，考虑为输卵管妊娠流产。1例保守治疗2天后要求改腹腔镜治疗。异位妊娠保守治疗成功率95.34%(41∕43)。

药物毒副反应:43例患者中有5例出现肝肾功能、血常规(白细胞低)、口腔溃疡，但程度很轻，经常规处理后恢复正常。无1例出现脱发、及腹泻症状。部分患者有恶心、呕吐、厌油等反应，个别患者出现一过性下腹部疼痛伴肛门坠胀感，查体患侧下腹压痛、无反跳痛及肌紧张，B超示:盆腔无或有少量积液。

讨 论

发生率:近20年来，输卵管妊娠有逐渐升高的趋势，约占出生率的2%［1］。因此，早期诊断输卵管妊娠是预防腹腔内大量出血，为保守治疗创造条件，尤其对需保留生育功能的年青患者是必要的。

病因分析:首先输卵管炎症是异位妊娠的主要病因，可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎轻者可使黏膜皱褶黏连，管腔变窄或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床;输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围黏连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。其次输卵管手术史，输卵管发育不良或功能异常，辅助生殖技术，放置宫内节育器避孕失败等。

治疗分析:米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂，通过竞争性与靶细胞浆中的孕激素受体(PR)结合而阻断孕激素的生理效应。当体内孕酮作用下降时减弱了对雌激素受体(ER)的负调节，ER水平增加，ER/PR比值升高，引起蜕膜和绒毛细胞变性、坏死、黄体溶解，使囊胚坏死而流产，对停经天数少，体内孕激素水平相对较低者，米非司酮抗早孕效果好［2］。甲氨蝶呤为抗叶酸类抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。现代医学认为，大黄有抗菌作用，其抗菌的有效成分是蒽醌衍生物，对G+G－细菌均有抵制作用。芒硝的化学成分是含水硫酸钠，外敷时可利用其高效吸水效应而消肿止痛，调和大黄、芒硝用的食醋可以散瘀、止血、解毒。大黄、芒硝、食醋外敷具有抗菌、消肿止痛、散瘀、止血、解毒之功效［3］。MTX和RU486联合用药+大黄、芒硝、食醋外敷治疗异位妊娠，米非司酮与甲氨蝶呤可尽快杀死胚胎，大黄、芒硝、食醋外敷能促进包块吸收，减轻病灶周围黏连，祛除瘀斑，提高保守治疗的成功率，有效保留生育功能。

治疗异位妊娠的方法保守治疗和手术治疗两种方法，手术治疗方法虽然能起到治疗快速、有效的目的，但是不能保留女性正常生育能力，因此很多患者更偏向于采用保守治疗方法。本文研究表明，采用MTX和RU486联合用药+大黄、食醋、芒硝外敷治疗异位妊娠取得较好效果，值得临床采用并推广。

1 任淑文.影响药物流产效果的相关因素分析［J］.中国实用妇产科杂志，2007，23(6):374 －376.

2 翁梨驹.米非司酮的研究进展［J］.中华妇产科杂志，1995，30(9):585－586.

3 王玉梅.大黄、芒硝外敷用于促进妇科手术切口愈合［J］.现代中西医结合杂志，2009，16(3):16.