抗抑郁药与心理行为治疗在功能性胃肠疾病中的作用

陈诗言 杨 巍 陈万萌 刘昊天 蔡 恬 夏建强

（四川省南充市川北医学院 四川 南充 637000）

功能性胃肠病（FGIDs）是一类具有消化道症状而目前暂不能用器质性病变或生化、病理指标异常来解释的疾病。功能性胃肠疾病（FGIDs）包括：功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）、肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）、功能性便秘和功能性腹泻等。其中FD发病率最高，IBS发病率其次。2006年罗马委员会在《Gastroentarology》杂志发表功能性胃肠（FGIDs）的罗马Ⅲ型诊断标准，不仅调整了疾病诊断的时间和模糊功能性和器质性的界限，而且阐明胃肠功能动力与内脏感知、中枢神经系统及脑－肠轴关系皆受大皮质调控[1]。目前认为主要与胃肠道动力障碍、内脏敏感性增高、胃底对食物的容受性舒张功能下降、幽门螺杆菌（HP）感染、精神心理异常、脑－肠轴功能紊乱等原因有关。

1 抗抑郁药在功能性消化不良中的作用

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的一组临床综合征，主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等，经检查可排除引起这些症状的器质性疾病。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病[2]，约占胃肠专科门诊的1/3以上，西方国家患病率约为20%－40%，我国社区人群患病率为18.9%－19.8%。FD中焦虑抑郁的患病率明显高于普通人群。

FD与患者的精神应激，如焦虑和抑郁有关。目前临床上多用选择性5－HT再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀、帕罗西汀等。张雪丽[3]对FD病人在相应治疗基础上加用黛力新，随着抑郁、焦虑症状的改善，患者上腹痛、早饱、餐后腹胀、嗳气、恶心、反酸等症状亦能迅速减轻，并最终得到缓解，而且复发率明显减少，值得临床应用。王伟宁[4]用黛力新联合促胃动力药物治疗胃电紊乱的FD患者取得较好的疗效，症状得到了相应的改善，证实FD患者发病机制中的心理因素作用，以及心理干预治疗临床疗效不佳的FD患者的有效性。研究发现[5]氟呱噻吨和美利曲辛联合短期治疗可显著降低不伴有焦虑和抑郁症状的FD患者的消化道症状，改善患者的生活质量。

2 心理行为治理功能性消化不良

对于精神症状重，反复消化不良、反复就诊的患者。除了给予常规的胃肠动力药和抗抑郁药的同时，还需要心理行为的治疗。常用的心理行为疗法有认知行为治疗、催眠疗法。韩健梅等[6]选取一组在门诊单纯针对胃动力障碍治疗效果较差的患者进行研究，对30例功能性消化不良患者采用多虑平＋谷维素＋心理护理使症状改善率达93.3%，较对照组66.7%有显著提高。沈俊松[7]的研究显示，精神心理压力增加可使非体力劳动者FD与肠易激综合征（IBS）重叠症发病率更高，提示心理治疗可能有助于治疗FD与IBS重叠症。由此可知，FD的治疗除了抗抑郁药物外，进行心理治疗也是FD必备的一种治疗方法。

3 抗抑郁药治疗肠易激综合征

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是常见的慢性功能性胃肠道疾病之一。据报道，在我国，根据2000年北京、2006年武汉地区进行的流行病学调查显示，成人IBS患病率均达7% 以上[8]。罗马Ⅲ诊断标准为：反复发作的腹疼或腹部不适，最近3个月至少发作3天，伴有以下2项或2项以上情况：1、排便后症状改善；2、发作时伴伴有排便频率的改变；3、发作时伴有粪便性状或外观改变。肠易激综合征通常分为三类：腹泻型、便秘型、腹泻便秘混合型。现在普遍认为，IBS是多因素相互作用的结果，可能与精神心理因素、内脏高敏感性、胃肠动力学异常、免疫异常、感染等多方面因素有关。

据报道40%－50%IBS患者有心理障碍表现，约80%IBS患者病情发作和加重与精神心理因素有关，治疗效果不理想常与忽视精神心理因素有关[9]。焦虑症患者肠转运加快因而排便次数增多，抑郁症患者肠转运较慢而排便次数较少，甚至导致便秘。焦虑和抑郁情绪积分与肠转运的时间有相关性。Faresjo等[10]对347例肠易激综合征患者进行多元回归分析，发现焦虑与疾病的发生密切相关。目前，IBS的临床治疗仍以药物治疗为主，由于常用的解痉剂、胃肠动力调节药物等不能完全缓解患者肠道症状，且多数IBS患者伴有精神心理异常。因此，近年来将抗抑郁药应用于IBS的治疗，并证实有一定疗效。目前常用于IBS抗抑郁药物包括三环类抗抑郁剂（TCAs））和选择性5－HT再摄取抑制剂（SSRI）。低剂量TCAs可阻滞5－HT、去甲肾上腺素再摄取；SSRI升高突触间隙5－HT从而达到抗忧郁作用，缓解IBS患者的腹痛并改善IBS全身症状，减低患者对肠道不适的注意力，减轻由症状引发的焦虑状态。Abdul－Baki H等[11]的一项纳入56例患者RCT比较小剂量的丙米嗪与安慰剂治疗IBS的疗效，结果显示总体症状的缓解率较高，表明抗抑郁药在IBS中有效。在抗抑郁药治疗IBS时常用低于抑郁的剂量，但仍有较多的不良反应，常常用于重度IBS患者，由于有便秘等不良反应，一般不用于便秘型IBS。

4 心理行为治疗肠易激综合征

大量的临床实践显示，单纯的药物治疗IBS疗效欠佳。心理和行为干预可有效用于IBS的治疗。同时行为疗法是一种安全且成本低的方法，虽然不可治愈疾病本身，但对于缓解症状、减少社会能力丧失和提高生活质量在不同程度上起作用。Drossman等[12]在一项随机、对照、多中心、大样本的临床研究中，对431例患者中有重度IBS的成年女性患者进行认知行为治疗和患者教育的疗效及安全性比较，认知行为治疗比患者教育更好的疗效。

5 总结

在功能性胃肠疾病中，精神心理因素与其有着密切的关系。抗抑郁药与心理行为疗法在治疗功能性胃肠疾病中有一定的作用，可以改善患者的症状。特别是在那些常规药物治疗失败有伴有抑郁的患者有显著的疗效。同时在应用抗抑郁药的时候，要从小剂量开始，注意抗抑郁药的不良反应。再结合辅助心理行为疗法可以帮助患者对疾病有正确的认识，减轻心理压力，有助于疾病的恢复。

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[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2009

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[4] 王伟宁，刘丽，叶冠男.黛力新联合胃动力治疗在功能性消化不良治疗中的疗效[J].中国现志，2010，20（8）：1220－1221

[5] 肖平烈，陶军.氟哌噻吨美利曲辛片治疗功能性消化不良伴抑郁患者的疗效观察[J].2008，43：685－686

[6] 韩健梅，白桦.抗抑郁治疗功能性消化不良60例疗效观察[J].贵州医药，2006（4）：342－343

[7] 沈俊松，张莉莉，韩德云.精神心理因素在肠易激综合征和功能性消化不良重叠症中的作用[J].胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（10）：926－928

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[11] Abdul－Baki，J GAbdul－Baki，H Azar，C Clinical trial：a randomized controlled cross－over study of flupenthixol＋melitracen in functional dyspepsia[J]Aliment Pharmacol Ther，2008，27（11）：1148－1155

[12] Drossman，D Atoner，B B，Whitehead，W E，etal.Cognitive－behavioral therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders.Gastroenterology，2003，125（1）：19－31