新联疗法治疗慢性心衰60例临床疗效分析

潘海燕

新疆石河子133团医院内科 832064

慢性心力衰竭(CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。临床上最为常见的是左心衰竭，而单纯右心衰竭较少见。临床上较多见的为左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者。缓解临床心衰患者的症状，防止和延缓心衰的发生;改善其长期预后和降低死亡率，是心衰治疗的主要方法。近年来，随着对肾素-血管紧张素-醛固酮系统研究的深入，采用新联疗法治疗心力衰竭具有很好的疗效，已引起医学界的重视，并取得了令人满意的成果，现报道如下。

资料与方法

一般资料:2011年3月～2013年3月心内科长期严格的慢性心衰患者50例。入选标准:符合心力衰竭诊断标准，心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级，病史6个月以上。排除标准:严重肝肾功能不全，严重感染，糖尿病，甲状腺功能亢进者，依存性差，不能按医嘱服药。治疗组患者男12例，女13例，年龄58±28.34岁，心功能分级Ⅱ级8例，Ⅲ级9例，Ⅳ8例。诱发原因有17例冠心病，6例高血压心脏病，2例风湿性心脏病。对照组患者男13例，女12例，年龄60±27.53岁，心功能分级Ⅱ级7例，Ⅲ级9例，Ⅳ9例。诱发原因有16例冠心病，7例高血压心脏病，2例风湿性心脏病。两组患者在性别、年龄、心功能分级、诱发原因等比较无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

治疗方法:所有病例入院后均给予休息、基本病因治疗。急性期对照组给予西地兰0.2～0.4mg，1～2次/日，静推2～3 天。呋塞米20～40mg，1～2次/日，静推2～3天，病情缓解后，给予氢氯噻嗪片25～50mg，1～2次/日口服。地高辛0.125mg，1次/日口服。治疗组除给予以上治疗并联用:①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI抑制剂)如:卡托普利6.25mg，3次/日口服，1周后加至 12.5mg，第 2周加至25mg，3次/日口服，以此类推，最大剂量可加至50mg，3次/日口服，当卡托普利引起的干咳不能忍受时，可改用血管紧张素受体阻滞剂(ARBS)如:厄贝沙坦75mg，1次/日口服，1周后改为150mg，1次/日口服。②醛固酮受体拮抗剂如安体舒通20～40mg，1～2次/日口服。③β受体阻滞剂:如倍他乐克12.5mg，2次/日口服，1周后，改为25mg，2次/日口服，以此类推，最大剂量可用至50mg，2次/日治疗，总疗程9周。

观察指标:观察治疗前后两组患者的临床症状。临床疗效评定标准:①显效:心功能改善2级;②有效:心功能改善1级;③无效:心功能无改善或恶化。治疗开始前和开始后6周测定左室收缩末内径，6分钟步行距离，由专人测定，以6分钟内步行距离作为心功能定量标准。观察NYHA心功能分级。

统计学处理方法:采用统计学软件SPSS18.0，采用t检验和χ2检验。P＜0.05差异有显著的统计学意义。

结果

临床疗效比较:治疗组总有效率为96%，对照组的总有效率为68%，治疗组的治疗效果优于对照组，其差异有显著的统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较

两组治疗前后左心室收缩末内径变化比较治疗组和对照组的心输出量治疗后均比治疗前增加，其中治疗组的心输出量，治疗前后差异有显著的统计学意义(P＜0.05)。两组左室收缩末期内径比较，治疗后均较治疗前减少，差异无显著的统计学意义。见表2。

两组治疗前后6分钟步行距离比较治疗组和对照组治疗后均比治疗前步行距离增加，其中治疗组治疗前后差异有显著的统计学意义(P＜0.05)，见表 3。

表3 两组治疗前后步行距离比较

讨论

慢性心力衰竭与心室或心房受累密切相关，临床上左心衰竭最为常见［1］，慢性心衰的致残率和致死率均较高。近年来，慢性心衰的发病率逐年增加，研究行之有效的治疗方法，刻不容缓。本研究采用新联疗法治疗心衰，取得了很好的效果。治疗后临床疗效显著提高，心输出量增加，左心室收缩末期内径减少，治疗后6分钟内的步行距离增加。这些都说明，新联疗法是一种很有效的治疗慢性心力衰竭的方法。主要原因是RAAS激活，是血管紧张素Ⅱ和醛固酮生成和分泌增加，血管紧张素Ⅱ具有生长因子样作用，能够引起血管收缩，加重心肌缺血，最终导致心室重构。另外，血管紧张素Ⅱ还能够促进交感神经末梢释放儿茶酚胺，间接的促进心室重构［2］。卡托普利可以抑制循环及心脏组织中的RAAS系统作用，使AngⅡ的生成减少，使交感神经兴奋作用被抑制。安体舒通对抗醛固酮的反跳，使醛固酮的水平保持稳定。联用可以改善内皮功能，减轻心脏纤维化，降低心脏重构的发生。减轻左室肥厚，降低死亡率。

首先卡托普利为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，可以扩张血管改善心衰时的血流动力学，减轻淤血症状，而且能够降低心衰患者代偿性神经-体液的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，已达到维持心肌的功能，从而推迟了充血性心力衰竭的进展，降低了远期的死亡率。倍他乐克(酒石酸美托洛尔)是一种β1肾上腺素受体阻滞作用的药物，可以改善心功能，抑制心室重构。应用本类药物的主要目的不在于短期内缓解症状，主要是长期应用延缓病变进展，减少复发，降低猝死率。作用机制主要是:①减慢心率，降低心肌耗氧，降低心肌张力，改善心脏舒张功能。②稳定心率。减少心室搏动等恶性心率失常的发生。③阻滞RAAS系统，改善血流动力学和肾脏排泄功能。④降低交感神经活性，阻滞儿茶酚胺类物质与心肌β1受体结合，减少儿茶酚胺对心肌的损害。作为醛固酮拮抗剂，安体舒通具有较弱的利尿作用，可以抵抗醛固酮的逃逸现象，并且能够防止醛固酮增高所导致的心肌细胞肥大、心肌纤维化、心肌细胞凋亡，有效的阻止心肌细胞重塑。

新联疗法:①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI抑制剂)如:卡托普利或血管紧张素受体阻滞剂(ARBS)如厄贝沙坦;②利尿剂如呋塞米、双克片;③β受体阻滞剂:如倍他乐克;④醛固酮受体拮抗剂如安体舒通;⑤洋地黄制剂如西地兰、地高辛。从不同环节抑制心肌重构，改善患者心功能，显著改善患者的生活质量和生存率。在临床上，值得推广使用。

表2 两组治疗前后左心室收缩末心输出量及内径变化比较

1 黄飞翔.中医治疗慢性心衰的探讨［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11(1):90-91

2 Packer M，Coats AJ，Fowler MB，etal.Effectof carvedilol onsurvival in severe chronic heart failure［J］.N Engl JMed，2001(344):1651-1658.